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索 引  号: 11341000MB15594040/201904-00050 信息分类: 部门文件 / 其他 / 其他 / 其他
发布机构: 黄山市医疗保障局 发文日期:
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名       称: 黄山市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案
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黄山市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案

发布机构:    黄山市医疗保障局     发布日期:2019-04-22 16:09     信息来源: 市医保局     浏览次数:1866

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黄山市医疗保障局关于印发《黄山市打击

欺诈骗取医疗保障基金专项治理

工作方案》的通知

 

各区县医疗保障局、局属事业单位:

 根据国家和省医疗保障局统一部署,我局决定在全市范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作,现将专项治理工作方案印发给你们,请认真抓好贯彻落实。


为进一步加强医疗保障基金监管,坚决打击欺诈骗保行为,切实保障基金安全,根据《安徽省医疗保障局关于印发安徽省打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理方案的通知》(皖医保秘[2019]29号)文件精神,决定在全市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作(以下简称“专项治理”),制定本方案。


2019年4月15日


黄山市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案


一、工作目标

2018年打击欺诈骗保专项行动的基础上,针对部分重点欺诈骗保行为开展专项治理工作。通过智能监控筛查、举报线索查处、随机抽查、现场核查、飞行检查、病历评审等方式,对医药机构医保基金使用情况开展检查。对查实的违法违规行为从严、从重、从快处罚和处理,达到强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的,减少和防止欺诈骗保行为的发生,确保基金安全。

二、工作内容

在全面排查定点医药机构欺诈骗保行为的基础上,重点针对以下四种行为进行专项治理。

(一)诱导住院行为。定点医疗机构通过虚假宣传、免费体检、减免门槛费、免费住院、赠送礼品等方式诱导参保人员住院,套取医保基金的;

(二)虚假住院行为。定点医疗机构利用参保人员信息,虚构诊疗服务、伪造医疗文书或票据,套取医保基金的;

(三)违规收费行为。定点医疗机构采取分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规行为,套取医保基金的;

(四)盗刷医保卡行为。定点零售药店采取聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为,套取医保基金的。

三、工作分工

市医疗保障局负责本方案的组织实施,并指导督促各区县开展专项治理工作;组建市级专项治理行动检查组,对市直管定点医药机构进行全面检查,对部分重点线索开展飞行检查,对区县查处的部分线索进行抽查复查;公布市级投诉举报受理电话(0559-2580861),并安排专人负责接听、受理、转办等工作。

各区县医疗保障局负责制定具体实施方案,组建专项治理行动检查组,组织领导本辖区内专项治理行动,对辖区内定点医药机构进行全面检查;公布投诉举报受理电话,并做好接听和受理工作。对市直管定点医药机构的有关线索,要及时报告市医疗保障局,协同市医疗保障局做好相关线索查处工作。

各级医疗保障局要督促经办机构加强对“两定”机构的协议管理。经办机构要加大对“两定”机构的日常审核和巡查力度,确保协议管理各项要求得到落实。各级经办机构对“两定”机构的协议管理情况于每月28号前报同级医疗保障局。

四、工作步骤

本次专项治理工作从4月起到11月止,分动员部署、地方自查、抽查复查和巩固提升四个阶段。

第一阶段:动员部署阶段(41日至415日)。市及区县医疗保障局制定专项治理工作方案,公布投诉举报电话。各区县方案及投诉电话于415日前报市医疗保障局。

第二阶段:地方自查阶段(416日至831日)。按照现场检查“全覆盖”要求,市及各区县对辖区内所有定点医药机构开展现场检查,在此基础上重点针对诱导住院、虚假住院、分解收费、聚敛盗刷社保卡等行为,开展全面排查。根据日常监管、智能监控和投诉举报等线索,重点梳理,集中检查,对锁定的可疑机构和个人,深入开展调查,确保违法违规行为查清查透,并依法依规严肃处理。对违反医疗保险协议约定的医药机构,经办机构按协议约定进行处理,并报同级医保行政管理部门;对违法违规的医药机构及其工作人员,由同级医保行政管理部门处理,需要移送卫生健康、市场监管等部门处理的及时移送;对涉嫌犯罪的,及时移送司法机制或监察机关。

第三阶段:抽查复查阶段(91日至1031日)。市专项治理检查组对各区县查处的违法违规案例进行抽查和复查,同时做好迎接省级抽查和复查工作。

第四阶段:巩固提升阶段(111日至1130日)。向社会通报典型违法违规案例,对违法犯罪分子形成震慑;认真总结好经验、好做法,把专项治理工作形成的有效措施制度化、常态化。各区县要认真总结,形成专项治理工作情况报告,并填写《打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理情况统计表》(见附件12),于2019118日前,报送市医疗保障局。

五、工作要求

(一)高度重视,加强领导。各区县医疗保障局要将打击欺诈骗保专项治理工作当做首要政治任务,切实履行基金监管主体责任,从维护广大人民群众利益出发,精心制定专项治理工作实施方案,严格按要求完成检查任务。对专项治理工作中发现的问题,要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短,严格依法办事、按规定程序处理。

(二)协调配合,形成合力。各区县医疗保障局要积极主动,加强与卫健和公安等部门沟通协调,密切配合、加强联动,互通信息,真正形成的基金监管合力,保持打击欺诈骗保高压态势。

(三)加强宣传,营造氛围。结合4月份开展的宣传月活动,加强医保领域政策法规宣传,掀起学法用法高潮,营造遵纪守法氛围,树立监督执法权威,保障群众合法权益。

(四)严肃纪律,廉洁工作。各区县在开展专项治理工作中,要严格遵守国家法律法规,依法行政,严格遵守廉政规定,严禁利用工作之便刁难检查对象,不得收受检查对象的财物和宴请,不得因检查影响医疗机构的正常工作秩序。

(五)剖析总结,完善制度。专项治理工作结束后,要全面总结,对发现的问题要认真剖析,分析原因,找准症结,举一反三,堵塞漏洞,完善制度,建立长效机制,确保医保基金安全。

联系人:市医疗保障局  洪丽红 

联系方式:0559-2580861

电子邮箱:578035937@qq.com


附件:1.打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理情况统计表(处理结果表)

2.打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理情况统计表(违规行为表)



附件1

打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理情况统计表(处理结果表)

填报单位:(盖章)                                               填报日期:

序号

处理结果类型

处理机构数量及追回金额(包括核减、拒付和处罚金额)(   家; 万元)

备注

医疗机构

定点零售药店

1、统筹区内定点医疗机构共  家,检查定点医疗机构合计  家,追回资金(包括核减、拒付和处罚金额) 万元。

2、统筹区内定点零售药店共  家,检查定点零售药店合计  家,追回资金(包括核减、拒付和处罚金额)   万元。

民营

公立

一级及以下

二级及以上

 

1

约谈限期整改(家)

 

 

 

 

2

通报批评(家)

 

 

 

 

3

暂停医保服务(家)

 

 

 

 

4

解除协议(家)

 

 

 

 

5

列入医保黑名单(家)

 

 

 

 

6

行政处罚(家)

 

 

 

 

7

移交司法机关(家)

 

 

 

 

8

追回资金(包括核减、拒付和处罚金额)( 万元,小数点两位)

 

 

 

 

9

其他处理情形(家,如有请注明)

 

 

 

 

合计

 

 

 

 

填报人:
附件2

 

打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表(违规行为表)

 

填报单位:(盖章)                                                            填报日期:

序号

违规行为

违规例次

追回金额(万元)

核减、拒付金额

处罚(包括扩大倍数核减)金额

1

诱导住院行为。

 

 

 

2

虚假住院行为。

 

 

 

3

其他行为

 

 

 

合计

 

 

 

填报人: