关于公开征求黄山市医保基金监管信用评价办法 （试行）（征求意见稿）

第一章 总 则

第一条  为推进黄山市医保基金监管信用体系建设，促进医保基金有效利用，提高医保基金使用效益，根据《中华人民共和国社会保险法》《国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》（国办发〔2019〕35号）、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）及《安徽省人民政府关于建立完善守信联合激励和失信联合惩戒制度加快推进社会诚信建设的实施意见》（皖政〔2017〕24号）等有关规定，结合黄山市医疗保障工作实际，制定本办法。

第二条  本办法所称医保基金监管信用管理是指医疗保障部门按照规定的指标、方法和程序，对医保基金监管对象使用医保基金的行为，开展信用积分管理、信用等级评价、信用评价应用等活动。

第三条  本办法适用于全市医保定点医疗机构、医保医师、医保护士，医保定点零售药店、医保药师，基本医疗保险参保单位、基本医疗保险参保人，药品（医用耗材）生产企业及配送企业（以下统称“信用主体”）。

第四条  医保基金监管信用评价坚持依法、公正、透明的原则，按照统一的内容、标准、方法和程序进行。

第五条  成立医保基金监管信用评价工作领导小组，由市政府分管领导担任组长，市发改、财政、人力资源社会保障、卫生健康、市场监管、医疗保障、税务等部门为成员单位，负责信用评价工作的组织实施。领导小组下设办公室于市医疗保障局，具体负责信用评价日常工作。

第六条  市医疗保障部门负责全市医保基金监管信用管理工作及市本级医保基金监管信用管理工作的组织和实施；各区县医疗保障部门负责辖区内医保基金监管信用管理工作的组织和实施。

第七条  信用主体对信用信息评分和信用等级评定有异议的，可按程序申请复议。

第八条  各级医保部门和个人未按规定权限和程序，不得将信用积分和等级评价等情况及相关资料向社会公布或泄露。

第二章 信用积分管理

第九条  信用积分是指根据医保基金监管信用评价指标及标准，对信用主体年度内使用医保基金行为的信用信息进行评分的累计得分。

第十条  信用积分按自然年度设置基准分100分，根据信用主体的信用信息，采取定性定量的方式进行评定。

第十一条  分类设置信用评价指标及评分标准。

（一）医保定点医疗机构、医师、护士：主要围绕医保管理规范程度、提供医保服务行为、违规违约金额、频次、社会满意度等因素，设置评价指标及评分标准。

（二）医保定点零售药店、药师：主要围绕医保管理规范程度、提供医保服务行为、违规违约金额、频次、社会满意度等因素，设置评价指标及评分标准。

（三）基本医疗保险参保单位：主要围绕不按规定办理医疗（生育）保险登记、未按时足额缴纳医疗（生育）保险费且经责令限期改正逾期仍不改正情况设置评价指标及评分标准。

（四）基本医疗保险参保人：主要围绕冒名、虚假、欺骗等手段套取医保基金金额、频次以及违反医保就医管理规定等因素，设置评价指标及评分标准。

（五）药品（医用耗材）生产企业及配送企业：主要围绕企业履约、配送时效、配送到位率、配送服务、社会满意度等因素，设置评价指标及评分标准。

第十二条  评价指标分核心指标和一般指标。信用主体存在核心指标规定情形的，不进行积分考评，直接定为E级。

第三章 年度信用等级评价

第十三条  年度信用等级评价是指根据信用主体年度所得信用积分评定当年信用等级。

第十四条 信用等级评价原则上每年开展一次，次年一季度前完成上年度的信用等级评价工作。

第十五条  信用等级划分为五级。A级为好，分值90分及以上；B级为良好，分值80分（含80分）-90分；C级为一般，分值70分（含70分）-80分；D级为较差，分值60分（含60分）-70分；E级为差，分值60分以下。

第十六条 市医疗保障部门根据年度信用积分提出信用主体信用等级初评意见，经领导小组集体研究审定信用等级评价结果，报信用黄山市社会信用体系建设领导小组备案。

第十七条 信用主体当年有下列情形之一的，不参加当年度信用等级评价。

（一）医保定点医药机构。医保协议管理不满6个月；已解除医保服务协议管理；暂停或吊销执业许可证；因涉嫌欺诈骗保被立案查处尚未结案；已申请医保行政复议、提起行政诉讼尚未结案；医药机构转让、重组、停业装修；其他不应参加评价情形。

（二）医保医（药）师、护士。暂停或吊销执业资格证；医保服务资格不满6个月；因涉嫌欺诈骗保被立案查处尚未结案；已申请医保行政复议或提起行政诉讼尚未结案；医保医（药）师、护士休假超过6个月；其他不应参加评价情形。

（三）基本医疗保险参保单位。本评价年度内无参保缴费记录的;因涉嫌欺诈骗保被立案查处尚未结案的;已申请行政复议、提起行政诉讼尚未结案的;其他不应参加评价情形。

（四）基本医疗保险参保人。16岁以下未成年人（其失信情况纳入监护人医保基金信用积分管理）；因涉嫌欺诈骗保被立案查处尚未结案；受到刑事处罚的；已死亡的；其他不应参加评价情形。

（五）药品（医用耗材）生产企业及配送企业。企业被责令停产停业整顿；被吊销《药品生产许可证》或《药品经营许可证》；因涉嫌生产经营假劣药被立案查处尚未结案的;企业申请歇业；其他不应参加评价情形。

第四章 实施联合惩戒

第十八条  建立“红黑名单”制度。信用主体信用等级评定为B级及以上的，列入守信红名单；信用主体信用等级评定为D级及以下的，列入失信黑名单。“红黑名单”有效期为一年，次年度信用等级评价结果出台后更新。

第十九条  各成员单位应按照职责和权限，根据医保基金监管信用等级对信用主体实施联合激励或惩戒（具体激励和惩戒措施见附件）。

第二十条  各成员单位对信用等级结果运用情况按年度报送领导小组办公室备案。

第五章 责任追究

第二十一条  信用评价主体相关单位或个人有下列行为之一的，由有关部门依法依规追究责任。

（一）在信用信息调查或核实时，故意隐瞒、歪曲或不如实提供信息的;

（二）在信用信息调查核实或取证过程中拒绝配合的;

（三）在信用管理工作中存在滥用职权、徇私舞弊的;

（四）在信用管理工作中玩忽职守，造成严重失误的;

（五）在信用管理工作中失泄密的。

第二十二条  市医保基金监管信用评价工作领导小组办公室应当定期督促和检查各相关部门开展信用评价和实施奖惩工作情况。

第六章 附 则

第二十三条  医保基金监管信用评价的有关资料按档案管理规定，及时整理、登记、录入、制卷、归档。

第二十四条  本办法由市医疗保障部门负责解释。

第二十五条  本办法自公布之日起实行。

附件：1.守信联合激励措施清单

     2.失信联合惩戒措施清单

联系电话：0559-2580861

    传真：0559-2580199 

    通讯地址：黄山市屯溪区新园东路198号财经大厦五楼   邮编24500

附件一：

守信联合激励措施清单
序号	激励对象	激励措施	备注
1	定点医疗机构	作为日常检查、专项检查中优化检查频次的重要参考。
2		作为优先考虑和支持机构等级晋升的重要参考。
3		作为优先考虑和支持获得表彰、荣誉的重要参考。
4		作为医保部门医保基金总额预算、医保基金拨付、年度考核的重要参考。
5	医保医师（护士）	作为优先考虑和支持获得表彰、荣誉的重要参考。
6		作为优先考虑和支持个人职称评定、晋职晋级、培训学习的重要参考。
7	定点零售药店	作为日常检查、专项检查中优化检查频次的重要参考。
8		作为优先考虑和支持机构等级评定、荣誉表彰的重要参考。
9		作为医保部门基金拨付、年度考核的重要参考。
10	医保药师	作为医保部门年度考核的重要参考。
11	参保单位	作为日常检查、专项检查中优化检查频次的重要参考。
12		作为优先考虑和支持获得表彰、荣誉的重要参考。
13		作为享受医保优惠政策的重要参考。
14	药品（医用耗材）生产企业及配送企业	作为优先考虑和支持获得表彰、荣誉的重要参考。
15		作为优先考虑和支持等级评定的重要参考。
16		作为优先考虑作为药品（医用耗材）配送企业的重要参考。
17		作为提高药品（医用耗材）生产企业及配送企业资金拨付效率的重要参考。

 

附件二：

失信联合惩戒措施清单
序号	惩戒对象	惩戒措施	备注
1	定点医疗机构	作为重点监管对象，加大日常监管力度，提高抽查比例和频次。
2		在颁发荣誉证书、嘉奖和表彰等时，限制惩戒对象获得相关荣誉。
3		作为机构等级晋升的重要参考。
4		作为医保部门医保基金总额预算、基金拨付、年度考核、医保服务签约的重要参考。
5	医保医师（护士）	在颁发荣誉证书、嘉奖和表彰等时，限制惩戒对象获得相关荣誉。
6		作为个人晋职晋升的重要参考。
7		作为医疗卫生行业从业人员职业资质资格许可和认定的重要参考。
8		作为医保部门年度考核、服务签约的重要参考。
9	定点零售药店	作为重点监管对象，加大日常监管力度，提高抽查比例和频次。
10		作为医保部门基金拨付、年度考核、服务签约的重要参考。
11	医保药师	作为重点监管对象，加大日常监管力度，提高抽查比例和频次。
12		作为医保部门年度考核的重要参考。
13	参保单位	作为重点监管对象，加大日常监管力度，提高抽查比例和频次。
14		在颁发荣誉证书、嘉奖和表彰等时，限制惩戒对象获得相关荣誉。
15		作为是否享受医保优惠政策的重要参考。
16	参保人	作为同一时间段内认定低保、医疗救助、临时救助、特困供养等社会救助对象以及复核其救助保障资格等的重要参考。
17	药品（医用耗材）生产企业及配送企业	限制惩戒对象获得相关荣誉。
18		作为企业等级评定的重要参考。
19		作为医保部门药品（医用耗材）配送权限的重要参考。