关于深化医疗保障制度改革的实施意见（征求意见稿）

根据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《医疗保障基金使用监督管理条例》《中共安徽省委、安徽省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》文件精神，结合我市实际，我局起草了《中共黄山市委、黄山市人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（征求意见稿），请结合工作实际，提出意见建议，并于8月3日前反馈至市医保局。

一、反馈意见建议的方式及渠道
   1.邮件反馈：hssylbzj@163.com
   2.电话反馈：0559-2580862
   3.书面反馈：黄山市屯溪区新园东路198号黄山市医疗保障局509室

4.网站征集：在网站征集正文底部“发布意见”版块中直接留言

二、起草说明

为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《医疗保障基金使用监督管理条例》《中共安徽省委安徽省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》文件精神，推进我市医疗保障事业高质量发展，着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，现结合我市实际，草拟了关于深化医疗保障制度改革的实施意见（征求意见稿），以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，完善公平适度的待遇保障机制，健全稳健可持续的筹资运行机制，建立管用高效的医保支付机制，健全严密有力的基金监管机制，协同推进医药服务供给侧改革，优化医疗保障公共管理服务，并进行详细说明。

三、起草背景

2020年2月，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）。2020年12月，中共安徽省委安徽省人民政府印发《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（皖发〔2020〕27号）。文件要求各级党委和政府要把医疗保障制度改革作为重要工作任务，结合实际制定切实可行的政策措施，将落实医疗保障制度改革纳入保障和改善民生的重点任务，确保改革目标如期实现。为推进我市医疗保障事业高质量发展，着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，经研究，市医保局草拟了《中共黄山市委、黄山市人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（征求意见稿）。

四、《关于深化医疗保障制度改革的实施意见（征求意见稿）》正文

为推进我市医疗保障事业高质量发展，着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《医疗保障基金使用监督管理条例》《中共安徽省委安徽省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》精神，结合我市实际，制定本办法。

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，深入贯彻落实习近平总书记考察安徽重要讲话指示精神，坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康黄山行动的实施，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

（二）主要目标。到2025年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系，待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理服务优化便捷，医保治理现代化水平显著提升，实现更好保障病有所医的目标。

二、完善公平适度的待遇保障机制

（三）完善基本医疗保险制度。完善覆盖全民、依法参加、分类保障的基本医疗保险制度和政策体系。将待遇与缴费、居民人均可支配收入、医疗卫生费用支出、医疗机构技术等级等因素挂钩，健全可持续的待遇动态调整机制，执行全市统一的医保支付政策。根据国家和省统一部署，进一步完善城乡居民门诊共济保障机制，改革职工基本医疗保险个人账户，建立职工门诊共济保障机制。

（四）落实医疗保障待遇清单制度。落实医疗保障待遇清单制度，未经批准不得出台超出清单授权范围的政策，促进医疗保障制度法定化、决策科学化、管理规范化。落实重大医疗保障待遇政策调整报告制度。严格执行基本支付范围和标准，实施公平适度保障，纠正过度保障和保障不足问题，促进待遇保障水平与经济社会发展水平、医疗保障基金承受能力相适应。

（五）健全统一规范的医疗救助制度。通过强化部门协同、信息互通共享，建立健全医疗救助对象及时精准识别和动态认定核查机制，将符合条件的救助对象纳入救助范围。实施全市统一的医疗救助范围、待遇给付、经办服务与基金监管等政策。推动巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接， 推动建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，合理确定农村医疗保障待遇水平。完善城乡居民基本医疗保险参保个人缴费资助政策，全额资助特困人员，定额资助低保对象等贫困群众；增强医疗救助托底保障功能，通过明确诊疗方案，落实首诊负责制和转诊审核制等措施降低医疗成本，适度提高年度医疗救助限额，在年度限额内实现重点救助对象政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例不低于70%，合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例。

（六）完善重大疫情医疗救治费用保障机制。在突发疫情等紧急情况时医疗机构先救治、后收费。制定重大疫情医疗救治医保支付预案，建立健全费用结算、清算机制，确保患者不因费用问题影响就医。探索建立特殊群体、特定疾病、突发疫情等医药费豁免制度，对符合诊疗方案的医药费，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医后顾之忧。通过财政资金、医保基金等共同出资建立重大疫情医疗救治医保应急储备金，防范重大疫情医药费支付风险；研究出台统筹使用医保基金和公共卫生服务资金管理办法，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

（七）构建多层次医疗保障体系。健全基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能。完善和规范居民大病保险、职工大病保险、公务员医疗补助及企（事）业补充医疗保险制度。探索建立长期护理保险制度。加快发展商业健康保险，用足用好商业健康保险个人所得税政策，加快商业医疗保险、意外保险等产品供给。突出加强健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管，提高健康保障服务能力。统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展。促进各类医疗保障互补衔接，在保障公平基础上，提高特殊困难群众、重特大疾病和多元化医疗需求保障水平。

三、健全稳健可持续的筹资运行机制

（八）完善筹资分担和调整机制。深化全民参保计划，加强参保管理。就业人员参加基本医疗保险由用人单位和个人共同缴费，非就业人员参保实行个人缴费与政府按规定补助相结合。完善新业态从业人员、灵活就业人员参保缴费方式，打造便捷高效的参保缴费渠道。健全参保登记与缴费、欠费与补缴有效衔接的工作机制。落实基本医疗保险基准费率制度。规范缴费基数政策，以加权计算的全口径全省城镇单位就业人员平均工资为基准，核定职工医保个人缴费基数上下限。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，研究应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。加强财政对医疗救助投入，拓宽医疗救助筹资渠道。

（九）巩固完善市级统筹。巩固完善基本医疗保险和生育保险市级统筹，探索大病保险市级统筹。加强医疗救助基金管理，促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险层次相协调。探索推进医疗保障部门垂直管理，建立与统筹层次相适应的行政管理与经办服务体制。按照辖区常住人口或医药机构数量，合理确定经费保障。配合推动基本医疗保险省级统筹。

（十）加强基金预算管理和风险预警。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。健全异地就医周转金制度。职工医保和城乡居民医保基金分类开展中长期精算，构建收支平衡机制，健全基金运行风险评估、预警机制，定期开展基金运行分析。

四、建立管用高效的医保支付机制

（十一）严格执行统一的医保目录。严格落实国家医保目录，执行全省统一的医保药品、诊疗目录、医疗服务设施目录。建立健全工作机制，确保医保目录动态调整、国家谈判药品、耗材及时落地。严格落实国家和省级药品耗材集中采购医保支付标准政策。根据医保基金承受能力等因素，合理确定并动态调整医保目录个人先行自付比例。

（十二）创新医保协议管理。贯彻落实国家、省医疗机构和零售药店定点管理暂行办法，健全协议管理制度体系，规范定点医药机构服务协议管理，进一步简化优化定点医疗机构纳入协议管理程序。探索“互联网+医疗”等新服务模式发展和建立健全跨区域协议管理机制。落实全省统一认证的电子医保协议管理工作，完善定点医药机构履行协议考核办法，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，完善定点医药机构退出机制。

（十三）持续推进医保支付方式改革。完善定点医疗机构及区域医保基金总额预算办法，健全医保经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，科学制定总额预算。全面推进区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）改革国家试点工作。统筹推进基层医疗机构适宜日间病房（床）收治疾病按病种结算省级试点工作。持续推进慢性精神疾病按床日付费。逐步扩大“日间手术”结算管理试点工作。探索医疗服务与药品分开支付。完善紧密型县域医共体按人头总额预付和城市医联体按服务人口总额付费管理，建立医共体牵头单位账户共管机制，加强医共体牵头单位医保基金专户管理与监督考核，实行结余留用、合理超支分担。

（十四）支持新安医学发展。将符合条件的中医药机构及时纳入医保定点范围。将符合条件的中医诊疗项目、中药饮片、中药配方颗粒、中成药和医疗机构中药制剂纳入基本医疗保险基金支付范围。推进中医药服务医保支付方式改革，探索将中医药适宜技术与优势病种纳入按病种付费范围，在区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作（DIP）中对中医优势病种结算予以分值倾斜。落实中医医疗服务价格动态调整政策，在中医医疗服务项目核定上予以倾斜，做好与长三角地区中医医疗服务价格的合理衔接。

五、健全严密有力的基金监管机制

（十五） 完善医保基金监管体制。将医保基金监管作为医保工作的“生命线”，构建医保基金安全运行长效机制，坚决维护和保障基金安全。加强医疗保障公共服务机构内控机构建设，全面落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。实行定点医药机构动态管理和退出机制。加强医保基金监管队伍建设，建立执法人员名录库，强化执法能力培训，提升基金监管能力和水平。完善基本医疗保险专家库，为健全医保监管体系及维护参保群众合法权益提供力量和技术支撑。建立健全网格化管理、派驻监督员、社会监督员等制度，并积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与监管。

（十六）创新医保基金监管方式。建立监督检查常态机制，实现专项治理全覆盖。强化智能监管，运用医保智能审核系统实现对定点医疗机构的实时监控，构建事前预警、事中监控、事后分析的全流程监管机制。建立健全定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管理。建立信息披露制度，依法依规公开医药费用信息，完善医保费用县乡村三级公示制度。健全医疗保障社会监督激励机制，畅通投诉举报电话，完善欺诈骗保举报奖励制度，及时足额兑现奖励资金。

（十七）依法追究欺诈骗保行为责任。落实医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序和处罚标准等。全面推行行政执法公示制度、执法全过程记录制度和重大执法决定法制审核制度，推进行政执法规范化。充分发挥医保基金监管联席会议制度作用，强化联合部署、联合检查及联合惩戒，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。充分发挥医保基金监管信用评价体系作用，实行“红黑名单”制度，全面推行守信联合激励和失信联合惩戒。加强部门联合执法，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益行为，严格落实欺诈骗保案件线索移送机制，将经查构成违纪和犯罪的案件线索及时移交纪检监察、司法等相关部门依规依纪依法处理。加大典型案例曝光力度。

六、协同推进医药服务供给侧改革

（十八）落实药品、医用耗材集中带量采购制度。全面落实国家和省组织药品、医用耗材集中采购和使用政策措施。落实高值医用耗材集中采购扩品、扩围政策。推进医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。

（十九）完善医药服务价格形成机制。建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，治理药品、高值医用耗材价格虚高。积极探索开展长三角地区价格比价和协同管理机制。建立价格科学确定、动态调整机制，持续优化医疗服务价格结构。建立医药价格信息监测与披露机制，建立药品价格和招采信用评价制度，完善价格函询、约谈制度。

（二十）增强医药服务可及性。健全全科和专科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系。合理规划各类医疗资源布局，促进资源共享利用，加快发展社会办医，规范“互联网+医疗”等新服务模式发展，补齐紧缺医疗服务短板。完善区域公立医院医疗设备配置管理，严控超常超量配备。支持仿制药质量和疗效一致性评价研究，通过完善医保支付标准和药品招标采购机制，支持优质仿制药研发和使用，促进仿制药替代。健全短缺药品监测预警和分级应对体系。

（二十一）促进医疗服务能力提升。规范医疗机构和医务人员诊疗行为，推行处方点评制度，促进合理用药。加强医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。改革现行科室和个人核算方式，将科学执行医保政策纳入评价体系，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。

七、优化医疗保障公共管理服务

（二十二）全面提升医疗保障公共服务能力。进一步完善医疗保障公共服务标准化、规范化，医保经办业务全部进入政务服务中心，实现一站式服务、一窗口办理、一单制结算。完善各类人群参保和医保关系跨地区转移接续。按照要求统一异地就医业务协同管理体系，优化异地就医经办服务。深化医疗保障系统作风建设，全面推进医保服务事项网上办理。扎实推进长三角医疗保障一体化发展，有计划推进实现药品、诊疗项目、医疗服务设施目录的统一，实现长三角地区特殊慢性病门诊费用直接结算，促进长三角医保公共服务便利共享。

（二十三）高起点推进标准化和信息化建设。按照国家医疗保障业务标准和技术标准，打造黄山特色的智慧医保体系，建立大数据模型，为实现医保决策提供依据，推动实现与全国范围内定点医药机构互联互通。全面启用电子医保凭证。加强医保与政务、公安、民政等信息系统的互联互通，促进数据共享。规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员信息和数据安全。强化数据服务支撑，推进医疗保障公共服务均等可及。

（二十四）加强医疗保障经办能力建设。构建全市统一的医疗保障经办管理体系，大力推进服务下沉，强化基层经办服务队伍建设，建立健全基层经办机构，实现市县乡村全覆盖。探索设置医疗保障专业技术职称序列。加大经办能力培训力度，提升经办服务管理能力。政府合理安排预算，加强医疗保障公共管理服务能力配置，提供医保经办所需设施，建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制。

（二十五）持续推进医保治理创新。推进医疗保障经办机构法人治理，探索建立共建共治共享的医保治理格局。积极引入商业保险机构等社会力量参与经办服务，加强招标管理与考核评价，考核结果与经办费用安排挂钩。规范和加强与科研机构、医保协会（研究会）等社会组织的合作，更好发挥高端智库和专业机构的决策支持和技术支撑作用。

八、组织保障

（二十六）加强党的领导。各级党委和政府要把医疗保障制度改革作为重要工作任务，把党的领导贯彻到医疗保障改革发展全过程。将落实医疗保障制度改革纳入保障和改善民生的重点任务，严格按照国家和省、市统一部署，健全工作机制，结合实际制定切实可行的政策措施，确保改革目标如期实现。

（二十七）强化协同配合。建立部门协同机制，加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套。市医疗保障主管部门负责统筹推进全市医疗保障制度改革工作，会同有关部门研究解决改革中跨部门、跨区域、跨行业的重大问题，指导各区县政策衔接规范、保障水平适宜适度。各级财政部门要统筹做好医保信息化、基金监管、队伍建设等经费保障工作。

（二十八）营造良好氛围。各地各部门要主动做好医疗保障政策解读和服务宣传，提高医保各项政策的知晓度，及时回应社会关切，合理引导预期。充分调动各方支持配合改革的积极性和主动性，凝聚社会共识。重要改革事项要广泛听取意见，提前做好风险评估。遇到重大情况，及时向市委、市政府请示报告。