关于推进医疗保障基金监管制度体系改革若干措施（征求意见稿）

为加快推进我市医疗保障基金监管制度体系改革，到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现我市医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，根据《安徽省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的若干意见》（皖政办〔2021〕9号）和《安徽省医疗保障局关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（皖医保发〔2021〕4号）等文件要求，结合实际，制定如下《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革若干措施》，现公开向社会征求意见。

一、反馈意见建议的方式及渠道

1.邮件反馈：hssylbzj@163.com

2.电话反馈：0559-2580861

3.书面反馈：黄山市屯溪区新园东路198号黄山市医疗保障局507室

4.网站征集方式：在网站征集正文底部“发布意见”版块中直接留言

二、起草说明

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，医保基金使用效率不高，欺诈骗保问题普发频发，基金监管形势较为严峻，需要加快推进医保基金监管制度体系改革，全面提升医保治理能力，深度净化制度运行环境，严守基金安全红线。本意见根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）和《安徽省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的若干意见》（皖政办〔2021〕9号）等文件要求，结合实际，完善机制，健全严密有力的医保基金监管制度体系，深化改革，完善协同高效的医保基金监管保障体系，加强领导，形成医保基金监管工作强大合力，起草了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革若干措施》。

三、起草背景

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，医保基金使用效率不高，欺诈骗保问题普发频发，基金监管形势较为严峻，需要加快推进医保基金监管制度体系改革，全面提升医保治理能力，深度净化制度运行环境，严守基金安全红线。根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）和《安徽省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的若干意见》（皖政办〔2021〕9号）等文件要求，地方各级人民政府应充分认识推进医保基金监管制度体系改革的重要性，加强领导、统一部署、协调推进，坚持完善法治、依法监管，政府主导、社会共治，改革创新、协同高效，惩戒失信、激励诚信原则，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义，不断提高人民群众获得感，促进医疗保障制度健康持续发展。为此，我局结合实际，起草了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革若干措施》。

《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革若干措施》（征求意见稿）正文

为加快推进我市医疗保障基金监管制度体系改革，到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现我市医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，根据《安徽省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的若干意见》（皖政办〔2021〕9号）和《安徽省医疗保障局关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（皖医保发〔2021〕4号）等文件要求，结合实际，制定如下具体措施。

一、完善机制，健全严密有力的医保基金监管制度体系

（一）强化医保部门常态监管机制

1.严格定点协议管理。完善和细化协议内容，明确医保经办机构和定点医药机构的权利、义务和责任。切实加强医保经办机构内控制度建设，规范医保服务协议管理。严把定点医药机构资格准入关，对存在财务制度不健全，造成无账可查、无源可溯等情况的不予定点。经查实存在严重欺诈骗保等重大违法违规行为的，按照协议约定解除医保协议，并依法依规严肃查处。（责任单位：市医保局）

2.强化医保医师管理。严格执行《安徽省医疗保障协议医师管理办法（试行）》《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则（试行）》，建立和加强医保医师协议管理制度，将监管对象由医疗机构延伸至医护人员。强化服务协议管理，由医保经办机构负责与涉及医保基金使用的医护人员签订服务协议，协议期限与其所属定点医疗机构服务期限一致。推行医保医师积分管理制度，根据医保违规行为性质扣减相应积分，并根据扣分情况采取约谈、暂停服务协议、解除服务协议等处理。（责任单位：市医保局）

3.坚持全覆盖检查。严格落实属地管理责任，各级医保部门对本统筹区域内医保经办机构（包括承办意外伤害保险和大病保险的商保机构）、定点医药机构和紧密型县域医共体牵头单位上一年度医保政策执行、医保基金使用、医共体医保基金专用账户管理等情况至少开展一次全覆盖现场检查。市医保局负责对各区县全覆盖检查落实情况进行抽查。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市市场监管局等。排在第一位的是牵头责任单位，下同）

4.组织交叉互查。推行常态化异地交叉互查，每年由市医保局牵头组织，会同有关部门，采取区县交叉互查的方式，原则上按一定的抽查比例随机抽取各统筹地区上一年度基金支付排名靠前、举报投诉集中且违规问题突出的定点医疗机构进行专项检查，防止人情干扰，提升检查实效。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、纪检监察机关等）

5.注重清底彻查。发现医疗机构存在“假病人、假病情、假票据”等恶劣骗保行为的，盯住不放、全面起底、深挖彻查。协调辖区内各方监管力量，通过病历核查、走访调查等方式，依法依规对相关定点医疗机构法定有效追诉期内的所有病历进行逐一核查，确保其骗保问题见底清零。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市市场监管局、市公安局、纪检监察机关等）

6.强化专项整治。在全面检查的基础上，各级医保部门应结合当年度医保基金安全形势，明确重点环节、重点部位、重点领域，尤其是举报反映强烈、违规情节严重、一定范围内普遍存在的典型问题开展专项整治，并适时组织“回头看”。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市市场监管局、市公安局、纪检监察机关等）

7.加强监管力量。加强医保基金监管队伍建设，针对医保基金监管力量薄弱的现状，积极争取机构编制部门支持，建立健全市、县两级医保基金监管机构，配齐配强执法力量。将医疗保障基金监管纳入城乡社区网格化管理，完善市、县、乡、村四级医保基金监管体系，按照“村建格、乡分片、县组网”的基本模式，推进基层网格化管理。落实日常监管执法经费保障。（责任单位：市医保局、市委编办、市财政局）

8.实施驻点监督。实施医保专员驻点制度，由医保部门向定点医药机构派驻医保专员，采取分片包干、按月巡查、不定期驻点办公的方式为定点医药机构、医护人员、参保患者提供医保政策讲解咨询、医保基金使用监管、意见和建议收集等服务，督促定点医药机构落实医保政策和规范诊疗服务行为，推动医保基金监管关口前移。（责任单位：市医保局）

9.实行联系督导。建立医保基金监管联系督导制度，对各区县医疗保障行政部门及医保经办机构基金监管工作职责履行、监督检查落实、宣传警示教育开展、医保智能审核系统及信用评价系统运用、医保专员及社会监督员制度落实等情况进行督促指导，及时了解医保基金监管存在困难和工作建议。（责任单位：市医保局）

（二）强化相关部门联合监管机制

10.明确部门监管职责。医保部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为；卫生健康部门要加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医护人员医疗服务行为；市场监管部门要加强医疗机构价格监督检查，规范医疗机构价格收费行为；审计机关要加强医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计，督促相关部门履行监管职责；财政部门要加强医疗机构会计信息质量监管，规范医疗机构财务管理；公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。其他相关部门要坚决扛起行业监管职责，各负其责，协同配合，形成合力。（责任单位：市医保基金监管联席会议制度成员单位）

11.推进部门信息共享。切实加强部门间信息共享，积极推进户籍信息、死亡信息、参保信息、离退休信息、征缴信息、防止返贫致贫监测对象信息、医疗事故鉴定信息、医疗损害鉴定信息、医疗纠纷信息、服刑信息等数据归集汇聚和互联互通，堵住因信息不对称导致的医保基金监管漏洞。（责任单位：市数据资源管理局、市公安局、市民政局、市司法局、市财政局、市人力资源社会保障局、市卫生健康委、市医保局、市扶贫开发局、市税务局及其他相关部门）

12.常态开展部门会商。充分发挥各级维护医保基金安全领导小组或医保基金监管联席会议制度作用，建立健全公安、民政、财政、卫生健康、审计、市场监管、医保、扶贫开发、税务等部门会商机制，分析研判医保基金监管形势，讨论医保基金监管工作中的重大问题，协同推进重点案件查处。（责任单位：市医保基金监管联席会议制度成员单位）

13.建立案件移送制度。明确案件移送标准和程序，对涉及相关部门职责权限的违法违规案件线索，及时移送相关部门查处或者商请联合查处。对查实的违法违规线索，及时移交相关部门，综合运用司法、行政等手段，严肃查处欺诈骗保的单位和个人，提升惩处威慑力。对存在欺诈骗保行为的定点医药机构，医保、卫生健康、市场监管等部门依法作出罚款、停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制等处罚；对涉嫌犯罪的，依法移交司法机关追究刑事责任；对涉嫌违纪或者职务违法、职务犯罪的，按规定程序及时移送纪检监察机关处理。（责任单位：市医保局、市公安局、市卫生健康委、市市场监督管理局等）

14.推行医保信用监管。围绕医保法律法规和政策落实情况、医保基金管理制度建立执行情况、医保基金规范使用情况等，对定点医药机构、医保医师、医保护士、医保药师、参保单位、参保人、药品（耗材）生产企业及配送企业等主体实行信用监管，运用医保信用评价系统及时归集智能审核系统和现场检查等发现的违法违规信息，实施信用评价和积分管理。强化信用评价结果运用，实行“红黑名单”制度，评价结果与预算管理、检查稽核、协议管理等相关联，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。（责任单位：市医保基金监管信用评价工作领导小组成员单位）

（三）强化社会力量协同监管机制

15.实行举报奖励制度。完善举报奖励办法，降低奖励门槛，提高奖励标准，畅通电话、网络、来信来访等投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程。认真落实举报奖励制度，对查实的举报线索，给予举报人相应奖励。（责任单位：市医保局、市财政局等）

16.聘请社会监督员监督。建立医疗保障基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、新闻媒体工作者和群众代表等担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等医保基金使用行为进行广泛深入监督。（责任单位：市医保局）

17.借助第三方力量监管。以政府购买服务的形式常态化引入第三方力量参与监管。充分发挥商业保险机构在经办和监管方面的专业优势。聘请医学、大数据、财务、审计、统计及商业保险等第三方机构及专业人员，协助医保部门对定点医药机构进行病历核查、大数据分析、财务审计等，提高基金监管专业化水平。（责任单位：市医保局、市财政局、中国银行保险监督管理委员会黄山监管分局等）

18.建立信息披露制度。医疗保障行政部门定期公布基金使用监督检查结果，加大对医疗保障基金使用违法违规机构及典型案件的曝光力度，接受社会监督；医疗保障经办机构定期向社会公告基金收支、结余和收益情况；定点医药机构定期公开医药费用信息。（责任单位：市医保局、市卫生健康委）

（四）强化定点医药机构自主监管机制

19.推动定点医药机构加强自我管理。严格执行国家医保局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，推动定点医药机构建立健全医保管理、财务、价格、统计、医疗质量安全等内控制度，规范设置内部医保管理部门。督促定点医疗机构主要负责人负责医保工作，强化医疗机构医保基金使用主体责任。鼓励医疗机构在临床、检验、影像等科室设置医保联络员，负责本科室医保政策宣传和执行工作。引导医疗机构加大医保基金使用情况在各类绩效考核中的权重，主动规范医保基金使用行为。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市市场监管局）

20.推进医药卫生、医保行业自律。鼓励并促进公立医疗机构、社会办医疗机构、零售药店、医师、医保等行业协会制定自律公约，促进行业自我规范和自我约束，提升行业诚信水平。定点医药机构的法定代表人，要依法依规签订承诺书，约定承担的责任。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市市场监管局等）

（五）强化大数据智能监管机制

21.建立健全智能监控体系。运用医保智能审核系统对定点医疗机构进行实时监控，不断完善智能监控规则，提升智能监控功能，实现医保基金使用事前、事中和事后全流程监管。运用医保廉政风险防控管理系统，实现对医保经办机构人员实时监管全覆盖，杜绝内外勾结骗保事件发生。（责任单位：市医保局、市卫生健康委）

22.实行大数据筛查监管。打通医保信息系统和医疗机构信息系统，实现互联互通和实时数据传输，随时掌握定点医药机构诊疗服务行为原始数据，通过智能审核系统对每一笔医保支付费用进行全面审核。（责任单位：市医保局）

二、深化改革，完善协同高效的医保基金监管保障体系

（一）强化监管法治及规范保障。认真贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及其配套办法，执行我省医疗保障监督管理相关规定。建立健全医疗保障领域行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度。完善医保对医疗服务行为的监控机制，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。落实医疗卫生行业诊疗标准，逐步开展临床路径管理,完善并落实临床药师制度、处方点评制度，强化临床应用和评价等标准规范运用。（责任单位：市医保局、市司法局、市卫生健康委）

（二）加强监督检查能力保障。加强基金监管队伍执法能力建设，多形式开展医疗保障基金监管相关法律法规政策学习培训，提升基金监管能力和水平。理顺医疗保障行政监管与经办协议管理的关系，行政监管负责依法查处医疗保障领域违法违规行为，经办机构负责协议管理、费用监控、稽查审核等工作。建立健全经办机构内部控制制度，定期聘请第三方机构对经办机构内控风险进行评估，筑牢基金监管内控防线。完善基本医疗保险专家库，为健全医保监管体系及维护参保群众合法权益提供力量和技术支撑。加强各级财政资金保障，通过政府购买服务加强基金监管力量。（责任单位：市医保局、市财政局）

（三）统筹推进相关医疗保障制度改革。深化医保支付方式改革，加强基金预算管理和风险预警。严格落实国家医疗保障待遇清单管理制度。加强医疗保障对医疗和医药的激励约束作用，强化统筹地区监管职责，优化基金监管工作基础。持续优化医保经办服务，坚持效果导向、需求导向，提高医保经办服务和管理水平。（责任单位：市医保局）

（四）协同推进医药服务体系改革。充分发挥药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的重要作用，强化三医联动，不断提升群众获得感。加快推进公立医院综合改革，建立健全现代医院管理制度，规范诊疗行为。围绕常见病和健康问题，规范推广适宜医疗技术。按省统一部署，不断完善以市场为主导的药品、高值医用耗材价格形成机制，落实医疗保障支付与招标采购价格联动要求。加强医药行业会计信息质量监督检查，深入开展药品、高值医用耗材价格虚高专项治理。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市财政局、市市场监管局）

三、加强领导，形成医保基金监管工作强大合力

（一）加强组织领导。各级人民政府要充分认识推进医疗保障基金监管制度体系改革的重要性，加强领导、统一部署、协调推进。医保部门要切实履行医保基金监管主体责任，公安、民政、财政、卫生健康、审计、市场监管、扶贫开发、税务等部门依法履行相应职责，加强信息交流，实现联动响应，推进综合监管结果协同运用，协同推进改革。

（二）加强行业党建。切实把维护医保基金安全作为医药领域全面从严治党的重要抓手，筑牢医保基金监管的政治保障。各级医保、卫生健康部门和定点医药机构要切实加强党组织建设，切实做到抓党建促医保基金监管、抓党建促医疗服务规范、抓党建促基金合理使用，力戒形式主义、官僚主义，不断强化为人民服务的宗旨意识，共同管好用好医保基金。

（三）建立工作机制。各级人民政府要建激励问责机制，将打击欺诈骗保工作纳入相关工作考核。要强化责任担当，积极主动发现问题，依法依规严肃查处问题，对欺诈骗保行为零容忍，公开曝光典型案件。切实落实监管职责，加强工作衔接，确保人员到位、责任到位、措施到位，严肃追究监管不到位责任。

（四）做好宣传引导。各地各有关部门要大力宣传加强医疗保障基金监管的重要意义，动员社会各方共同推进监管制度体系改革，结合实际创新监管方式方法，对有效的监管方法和模式，及时总结推广。要加强舆论引导，深入基层、贴近群众，运用群众语言宣传解读医保政策，积极回应社会关切，广泛宣传先进典型，努力营造改革的良好氛围。