关于征求《黄山市医疗保障局行政处罚和行政强制自由裁量基准（修订征求意见稿）》意见的函

根据市委编办调整2021年部门权责清单要求，对我局权责清单中行政处罚和行政强制事项作了规范和调整，其中行政处罚较2020年减少1项（对用人单位逾期不缴纳医疗（生育）保险费行为的处罚）、新增1项（对参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的处罚）；新增行政强制1项（封存可能被转移、隐匿或者灭失的医疗保险基金相关资料），原《黄山市医疗保障局行政处罚自由裁量基准》不再适用。

为规范医疗保障基金监管的行政处罚自由裁量行为，强化权力监督制约，确保行政处罚合理、适当，2020年4月23日，黄山市医疗保障局根据《中华人民共和国社会保险法》《社会保险费申报缴纳管理规定》《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》等法律、法规、规章的相关规定，结合工作实际，制定《黄山市医疗保障局行政处罚自由裁量基准》，现公开征求意见。

反馈意见建议的方式及渠道

1.邮件反馈：hssylbzj@163.com

2.电话反馈：0559-2580861

3.书面反馈：黄山市屯溪区新园东路198号黄山市医疗保障局507室

4.网站征集：在网站征集正文底部“发布意见”版块中直接留言

起草说明

2019年2月2日黄山市医疗保障局挂牌成立，整合了原市人力资源社会保障部门的基本医疗保险、生育保险职责，原市民政部门的医疗救助职责、原市卫生健康部门的药品医用耗材职责、原市发展改革部门的药品和医疗服务价格管理有关职责。局党组统筹推进医保法治建设，依据《社会保险法》《社会救助暂行办法》《社会保险费征缴暂行条例》等法律法规规章，编制了黄山市医疗保障局行政处罚事项目录，将不依法办理社会保险登记、骗取社会保险基金支出、骗取社会保险待遇等违法违规行为列入医保行政处罚事项清单。我市打击欺诈骗保任务重、人手紧，执法队伍建设尚处于起步阶段，亟需统一各级医保行政部门行使行政处罚裁量权的标准、幅度，防止滥用自由裁量权。为此，2020年4月23日，我局制定了《黄山市医疗保障局行政处罚自由裁量基准》，2021年7月23日，根据《中华人民共和国社会保险法》《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《安徽省医疗保障行政处罚自由裁量权适用规则（试行）》等法律法规，结合实际，进行修订，原《黄山市医疗保障局行政处罚自由裁量基准》不再适用。本意见稿对不办理医疗保险和生育保险登记的处罚、对医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出的处罚、对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险待遇的处罚调整了裁量基准；制定对新增处罚事项“对参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的处罚”裁量基准，并对新增行政强制事项“封存可能被转移、隐匿或者灭失的医疗保险基金相关资料”作详细规定说明。

起草背景

2019年2月2日黄山市医疗保障局挂牌成立，整合了原市人社部门的基本医疗保险、生育保险职责，原市民政部门的医疗救助职责、原市卫健部门的药品医用耗材职责、原市发改部门的药品和医疗服务价格管理有关职责，局党组非常重视医保法治建设，统筹推进了医保条例立法、依法行政建章立制等各项工作，安排专门科室、专人对医疗保障领域行政处罚事项进行了全面清理，依据《社会保险法》《社会救助暂行办法》《社会保险费征缴暂行条例》等法律法规规章，编制了黄山市医疗保障局行政许可和行政处罚事项目录，除欺诈手段骗取医疗保障基金外，将骗取医疗救助资金、不依法办理社会保险登记等违法违规行为也列入医保行政处罚事项清单。考虑到我市打击欺诈骗保任务重、人手紧，执法队伍建设尚处于起步阶段，亟需统一各级医保行政部门行使行政处罚裁量权的标准、幅度，防止滥用自由裁量权。为此，我局依照医疗保障法律法规规章规定的行政处罚行为、种类、幅度，按照处罚法定、过罚相当原则，综合考虑违法情节、违法手段、违法后果等具体因素，制定了《黄山市医疗保障局行政处罚自由裁量基准》，2021年7月23日，根据《中华人民共和国社会保险法》《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，结合实际，进行修订，原《黄山市医疗保障局行政处罚自由裁量基准》不再适用。

黄山市医疗保障局行政处罚和行政强制自由裁量基准（征求意见稿）正文

一、对不办理医疗保险和生育保险登记的处罚

（一）法律依据

《中华人民共和国社会保险法》第五十七条、第五十八条、第八十四条。

（二）裁量基准

1.情节较轻。逾期不足1个月不按规定办理社会保险登记的，对用人单位处应缴社会保险费数额1倍以上不超过1.5倍的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处500元以上不超过1000元的罚款。

2.情节较重。逾期1个月以上不足3个月不按规定办理社会保险登记的，对用人单位处应缴社会保险费数额1.5倍以上不超过2.5倍的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1000元以上不超过2000元的罚款。

3.情节严重。逾期3个月以上不按规定办理社会保险登记的，对用人单位处应缴社会保险费数额2.5倍以上不超过3倍的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处2000元以上3000元以下的罚款。

二、对医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出的处罚

（一）法律依据

1.《中华人民共和国社会保险法》第八十七条；

2.《基本医疗卫生与健康促进法》第一百零四条；

3.《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条；

4.《安徽省医疗保障行政处罚自由裁量权适用规则（试行）》第五条、第六条、第七条、第八条。

（二）裁量基准

1.情节较轻。有下列情形之一的，造成基本医疗保险基金损失的，责令退回骗取的基本医疗保险基金，并处骗取金额2倍罚款:①定点医药机构无正当理由不按时向医保经办机构报送诊疗、结算信息的，首次漏报、少报、瞒报信息的；②医药服务行为真实存在，但上传项目、金额与真实服务行为不相符，差别不大的；③其他社会影响不大、情节轻微的违规行为。

2.情节较重。有下列情形之一的，造成基本医疗保险基金损失的，责令退回骗取的基本医疗保险基金，并处骗取金额3倍罚款:①重复收费、分解收费、超标准收取或者自定标准收取费用的；②超出《医疗机构执业许可证》《药品经营许可证》准许范围或执业地址开展医药服务；③将科室或柜台对外承包、出租给个人或其他机构，并以本医药机构名义开展医药服务的；④分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院的；⑤诱导医药消费，情节轻微的;住院期间连续72小时无与入院诊断疾病相关检查治疗记录的；⑥未经医保经办机构允许，随意修改服务器和网络配置或擅自修改医保收费系统中关于医疗保险相关数据的；⑦其他社会危害后果较重的违法行为。

3.情节严重。有下列情形之一的，造成基本医疗保险基金损失的，责令退回骗取的基本医疗保险基金，并处骗取金额4倍罚款:①挂名住院、虚假住院的;②通过串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金的；③伪造、变造票据处方骗取医疗保险基金支出，或倒卖基本医疗保险药品和耗材的;④将应由个人负担的医疗费用记入医疗保险基金支付范围的；⑤医药服务行为全部虚假，虚报骗取医疗保险基金支出的;⑥违法行为被处理后，一年内再次发生同一类违法行为的；⑦其他社会危害后果严重的违法行为。

4.情节特别严重。有下列情形之一的，造成医疗保险基金损失的，责令退回骗取的基本医疗保险基金，并处骗取金额5倍罚款:①通过伪造医疗文书、医学证明、财务票据或凭证等方式，虚构医药服务、虚记费用等方式，故意骗取医疗保险基金数额较大的;②组织、教唆他人骗取医疗保险基金支出，造成恶劣社会影响的;③为非定点医疗机构（药店）、暂停协议医疗机构（药店）提供医疗费用结算的;④拒绝、阻挠或不配合医保部门开展必要监督检查的;⑤有组织诱导消费，造成基金严重损失或情节严重的；⑥被吊销或无效的《医疗机构执业许可证》、《药品经营许可证》、《营业执照》的；⑦其他社会危害后果特别严重，被追究刑事责任的。

三、对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险待遇的处罚

（一）法律依据

1.《中华人民共和国社会保险法》第八十八条；

2.《基本医疗卫生与健康促进法》第一百零四条；

3.《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条。

（二）裁量基准

1.情节较轻。骗取金额不足10000元，且初次骗取的，处骗取金额2倍以上不超过3倍的罚款。

2.情节较重。骗取金额10000元以上不足30000元，或骗取次数在2至3次的，处骗取金额3倍以上不超过4倍的罚款。

3.情节严重。骗取金额30000元以上，或骗取次数在3次以上的，处骗取金额4倍以上5倍以下的罚款。

四、对参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的处罚

（一）法律依据

《基本医疗卫生与健康促进法》第一百零三条

（二）裁量基准

1.情节较轻。责令改正，没收违法所得；中标的，中标无效，处中标项目金额千分之五的罚款，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额百分之五的罚款。

2.情节较重。责令改正，没收违法所得；中标的，中标无效，处中标项目金额千分之十的罚款，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额百分之十的罚款。

3.情节严重。责令改正，没收违法所得；中标的，中标无效，处中标项目金额千分之十的罚款，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额百分之十的罚款；取消其二年至五年内参加药品采购投标的资格并予以公告。

五、封存可能被转移、隐匿或者灭失的医疗保险基金相关资料

《中华人民共和国社会保险法》第七十九条：社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查，有权采取下列措施：（一）查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；

《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十七条：医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：(五)对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；

《安徽省医疗保障行政处罚案件办理程序暂行规定》第二十五条： 对于先行登记保存的证据，应当在七日内采取以下措施：（三）依据有关法律、法规规定可以采取封存等行政措施的，决定采取行政措施。

上述行政处罚事项涉及不予处罚或降低处罚档次实施情形的，应在法定处罚幅度内按《安徽省医疗保障行政处罚自由裁量权适用规则（试行）》有关规定执行。