《黄山市医疗保障局行政处罚和行政强制 自由裁量基准（修订征求意见稿）》 征求意见

为贯彻落实《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律规范及国家医疗保障局《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》《安徽省医疗保障基金监督管理办法》《安徽省医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》等文件精神，并结合我市实际，重新修订《黄山市医疗保障局行政处罚和行政强制自由裁量基准》，形成了《黄山市医疗保障局行政处罚和行政强制自由裁量基准（修订征求意见稿）》，现公开向社会征求意见。

征集时间：2023年1月10日-2月9日

一、反馈意见建议的方式及渠道

1、邮件反馈：hssylbzj@163.com

2、电话反馈：0559-2580861

3、书面反馈：黄山市屯溪区新园东路198号黄山市医疗保障局507室

4、网站征集：在网站征集正文底部“发布意见”版块中直接留言

二、起草说明

为进一步规范我市医疗保障基金使用监督管理行政处罚自由裁量权，促进依法行政，根据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律规范及国家医疗保障局《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》《安徽省医疗保障基金监督管理办法》《安徽省医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》，结合我市实际，重新修订《黄山市医疗保障局行政处罚和行政强制自由裁量基准》。

重点对原“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险待遇的处罚”“对医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出的处罚”2项行政处罚，及新增“对定点医药机构造成医疗保障基金损失的处罚”“定点医药机构未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作等七类情形的处罚 ”2项行政处罚，合计4项行政处罚的自由裁量基准进行修订。修订后的裁量基准见正文。

三、黄山市医疗保障局行政处罚和行政强制自由裁量基准（修订征求意见稿）正文

黄山市医疗保障局行政处罚和行政强制

自由裁量基准（修订征求意见稿）

一、对不办理医疗保险和生育保险登记的处罚

（一）法律依据

《中华人民共和国社会保险法》第五十七条、第五十八条、第八十四条。

（二）裁量基准

1.从轻处罚。逾期不足1个月不按规定办理社会保险登记的，对用人单位处应缴社会保险费数额1倍以上1.5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处500元以上1000元以下的罚款。

2.一般处罚。逾期1个月以上不足3个月不按规定办理社会保险登记的，对用人单位处应缴社会保险费数额1.5倍以上2.5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1000元以上2000元以下的罚款。

3.从重处罚。逾期3个月以上不按规定办理社会保险登记的，对用人单位处应缴社会保险费数额2.5倍以上3倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处2000元以上3000元以下的罚款。

二、对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险待遇的处罚

（一）法律依据

1.《中华人民共和国社会保险法》第八十八条；

2.《基本医疗卫生与健康促进法》第一百零四条；

3.《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条；

4.《安徽省医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》第二十条。

（二）裁量基准

个人违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定、骗取医疗保障基金的，按照以下裁量基准确定罚款数额。骗取金额达到刑事立案标准的，不得从轻处罚。

1.从轻处罚。处骗取金额2倍以上3.5倍以下罚款；

2.一般处罚。处骗取金额3.5倍罚款；

3.从重处罚。处骗取金额3.5倍以上(不含3.5倍)5倍以下罚款。

三、对医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出的处罚

（一）法律依据

1.《中华人民共和国社会保险法》第八十七条；

2.《基本医疗卫生与健康促进法》第一百零四条；

3.《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条、三十八条、第四十条；

4.《安徽省医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》第十六条、第十八条。

（二）裁量基准

1.医疗保障经办机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条规定、骗取医疗保障基金的，按照以下裁量基准确定罚款数额。

1.1从轻处罚。处骗取金额2倍以上3.5倍以下罚款；

1.2一般处罚。处骗取金额3.5倍罚款；

1.3从重处罚。处骗取金额3.5倍以上（不含3.5倍）5倍以下罚款。

2.定点医药机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，以及违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条且以骗取医疗保障基金为目的，按照以下裁量基准确定罚款数额和暂停服务协议时间。骗取金额达到刑事立案标准的，不得从轻处罚。

2.1从轻处罚。从轻处罚的，处骗取金额2倍以上3.5倍以下罚款，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上9个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；

2.2一般处罚。处骗取金额3.5倍罚款，责令定点医药机构暂停相关责任部门9个月涉及医疗保障基金使用的医药服务；

2.3从重处罚。从重处罚的，处骗取金额3.5倍以上（不含3.5倍）以上5倍以下罚款，责令定点医药机构暂停相关责任部门9个月以上（不含）12个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议。

四、对定点医药机构造成医疗保障基金损失的处罚

（一）法律依据

1.《中华人民共和国社会保险法》第八十七条；

2.《基本医疗卫生与健康促进法》第一百零四条；

3.《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条；

4.《安徽省医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》第十七条。

（二）裁量基准

定点医药机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定、未发现以骗取医保基金为目的，按照以下裁量基准确定罚款数额。

1.从轻处罚。处损失金额1倍以上1.5倍以下罚款；拒不改正或者造成严重后果的，并责令相关医疗机构暂停涉事部门6个月以上9个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；

2.一般处罚。处损失金额1.5倍罚款；拒不改正或者造成严重后果的，并责令相关医疗机构暂停涉事部门9个月涉及医疗保障基金使用的医药服务；

3.从重处罚。处损失金额1.5倍以上2倍以下罚款；拒不改正或者造成严重后果的，并责令相关医疗机构暂停涉事部门9个月以上（不含9个月）12个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。

五、定点医药机构未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作等七类情形的处罚

（一）法律依据

1.《中华人民共和国社会保险法》第八十七条；

2.《基本医疗卫生与健康促进法》第一百零四条；

3.《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条；

4.《安徽省医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》第十八条。

（二）裁量基准

定点医药机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条规定且拒不改正的，仅具有一项情形，可以从轻处罚；同时具有3项以上情形，可以从重处罚；并按照以下裁量基准确定罚款数额。

1.从轻处罚。处1万元以上3万元以下罚款；

2.一般处罚。处3万元罚款；

3.从重处罚。处3万元以上（不含3万元）5万元以下罚款。

六、对参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的处罚

（一）法律依据

《基本医疗卫生与健康促进法》第一百零三条

（二）裁量基准

1.从轻处罚。责令改正，没收违法所得；中标的，中标无效，处中标项目金额千分之五的罚款，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额百分之五的罚款。

2.一般处罚。责令改正，没收违法所得；中标的，中标无效，处中标项目金额千分之十的罚款，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额百分之十的罚款。

3.从重处罚。责令改正，没收违法所得；中标的，中标无效，处中标项目金额千分之十的罚款，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额百分之十的罚款；取消其二年至五年内参加药品采购投标的资格并予以公告。

七、封存可能被转移、隐匿或者灭失的医疗保险基金相关资料

《中华人民共和国社会保险法》第七十九条：社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查，有权采取下列措施：（一）查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；

《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十七条：医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：(五)对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；

《安徽省医疗保障行政处罚案件办理程序暂行规定》第二十五条： 对于先行登记保存的证据，应当在七日内采取以下措施：（三）依据有关法律、法规规定可以采取封存等行政措施的，决定采取行政措施。

本裁量基准所称“以上”除在文中特别注明的以外均含本数，“以下”均不含本数，但数额或倍数为法定的最高限的均包含本数；不予处罚、减轻处罚等情形，按《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》《安徽省医疗保障基金监督管理办法》《安徽省医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》等有关规定执行。