城乡居民大病保险实施办法

市医保局         市财政局

根据《安徽省人民政府关于2020年实施33项民生工程的通知》（皖政〔2020〕17号）和《黄山市人民政府办公室关于印发黄山市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）的通知》（黄政办〔2019〕13）等文件精神，推动实施城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）民生工程项目，制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，坚持以人为本、保障大病、政府主导、专业承办、政策联动、持续发展，完善统一的城乡居民大病保险制度，充分发挥市场机制作用，切实防范人民群众因病致贫、因病返贫。

二、目标任务

实现城乡居民大病保险制度与城乡居民基本医疗保险合理有效衔接。大病保险制度覆盖全体参保居民，稳步提高大病保险筹资水平、保障待遇，确保不低于上年度实际标准，显著减少家庭灾难性医疗支出。实行商业保险机构承办大病保险业务，推进大病保险“一站式”即时结算。

三、覆盖范围

大病保险覆盖城乡居民基本医疗保险所有参保人员。新生儿按规定办理“落地”参保手续后，自出生之日起享受大病保险待遇。

四、资金筹集

（一）筹资标准。随着大病保险保障水平提高，适当提高大病保险筹资标准。具体标准由各统筹地区依据国家及省有关规定，根据大病保险保障水平、基金支出等情况，与承办大病保险的商业保险机构协商一致确定。

（二）资金来源。大病保险所需资金从城乡居民基本医疗保险基金中划转。

（三）统筹层次。全面做实城乡居民基本医疗保险市级统筹管理的同时，探索建立大病保险市级统筹管理模式和机制。

五、保障内容

（一）保障范围。大病保险的保障范围与城乡居民基本医疗保险相衔接。一个保险年度内，参保居民发生的住院医疗费用及纳入统筹基金支付范围的慢性（特殊）病门诊医疗费用，经基本医疗保险报销后，个人累计负担超过大病保险起付标准的合规医疗费用，由大病保险补充报销。

（二）保障待遇。执行全市统一的大病保险保障待遇实施方案。降低并统一大病保险起付线，原则上按上一年度居民人均可支配收入的50%确定；大病保险报销比例不低于60%。最低生活保障对象、特困供养人员、农村建档立卡贫困人口等贫困人口起付线降低50%，支付比例提高5个百分点，全面取消农村建档立卡贫困人口大病保险封顶线，进一步减轻大病患者、困难群众医疗负担。

六、管理服务

（一）明确承办方式。大病保险业务委托商业保险机构承办，按照《安徽省城乡居民大病保险承办机构招标实施办法》确定商业保险承办机构。合理确定商业保险机构盈利率，商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余需向基本医保基金返还。建立大病保险风险分担机制，对因政策性调整、突发重大公共卫生事件等导致的大病保险基金亏损，由基本医保基金和商业保险机构分摊，分摊比例在合同中约定；非政策性亏损，由商业保险机构承担。

（二）严格监督管理。各区县医保部门要协助承办大病保险的商业保险机构通过日常检查、抽查、复审、建立投诉受理渠道等多种方式，对承办大病保险的商业保险机构进行监督，督促商业保险机构按合同要求履行服务。督促商业保险承办机构依规、及时、合理向医疗机构支付医疗费用，对违法违约行为及时处理。

（三）提升服务水平。商业保险机构要配合建立与完善大病保险结算支付管理信息系统，与基本医保、医疗救助等实现同医疗机构管理信息系统的对接，实现大病保险与基本医疗保险在定点医疗机构同步直接结算。商业保险机构维护好大病人员信息安全，做好大病保险报销基础台账等基础性工作。

七、工作要求

（一）加强组织领导。大病保险制度是健全多层次医疗保障体系、减轻参保人员高额医疗费用负担的有效举措，各地要高度重视，加强领导，明确职责。制定细化的项目实施方案，精心组织，狠抓落实，确保稳健实施。

（二）加强部门协调。大病保险工作环节多、政策性强、涉及面广，各地医保部门要加强同财政、卫生健康、银保监等部门及承办商业保险机构的协调配合，形成工作合力，共同做好大病保险工作。

（三）做好舆论引导。各地要通过新闻媒体，多渠道、多层次、多角度广泛宣传大病保险政策，合理引导群众预期，为大病保险制度顺利实施营造良好的社会环境。