黄山市祁门县医疗保障局：扎实推进常态化监管，切实守护群众“看病钱”

2024年以来，黄山市祁门县医疗保障局持续维持打击欺诈骗保高压态势，累计追回违规医保基金53.24万元，其中县域内定点医药机构违规退款34.63万元，县域外定点医药机构违规退款18.61万元，联合卫健委、市场监督管理局约谈8家定点医疗机构、2家定点药店。

自查自纠，落实落细促整改。推进定点医药机构自律管理，组织定点医药机构全面开展自查自纠工作，要求对自查发现的问题即知即改、立行立改、全面整改，确保合规合法使用医保基金。截至目前，共收到县域内定点医药机构自查自纠违规退款共计19.44万元。

分组稽核，做好全覆盖督查。组成4个督查小组，对全县136家定点医药机构进行现场检查，通过查阅资料、调取数据、走访患者等方式全面了解医保工作开展情况，督查组对发现的问题及时反馈，并给予现场指导。自监督检查以来，对12家定点医药机构进行协议处理，追回医保基金共计3455.1元。

智能审核，实现全流程监管。充分发挥大数据监管优势，强化数据赋能，通过医保智能监管子系统监测出疑似违规数据，经医疗机构申诉、人工审核后，对2592条违规数据进行拒付处理，拒付金额共计15万元。

会商机制，强化部门间协作。建立医保会商制度，对全覆盖专项督查中发现的问题进行会商，对检查问题共享、检查结果互认，并联合卫健委、市场监督管理局集体约谈8家定点医疗机构、2家定点药店。督促医疗机构严格履行相关责任义务，强化内部管理，防止违规违约行为再次发生，确保医保基金安全。