黄山市徽州区医疗保障局：让“数据说话”推动医保基金精细化管理

为充分发挥医保基金惠民生、防风险、保稳定的作用，黄山市徽州区医疗保障局始终把维护基金安全作为首要任务，建立医保基金运行常态化分析机制，让“数据”说话，推动医保基金精细化管理，保障医保基金可持续运行。

建章立制，强化医保基金运行精细化管理。明确各股室、中心责任，建立医保基金常态化分析制度，紧密围绕医保基金收支情况，健全月分析、季分析等工作机制，以医保基金运行过程中征缴、结算、拨付等数据为基础，对医保基金收支预算进行全流程精细化管理。

预警监测，强化医保基金运行纵深化分析。通过以历史参保人数、基金收支报表数据为基础的方式，分险种、分项目、分类型进行基金运行纵深分析，瞄准住院总费用、住院率、实际报销比例、次均住院费用等主要因素，进行重点分析。通过横比、同比等不同维度、不同层面对数据变化进行细化分析，对指标异常的医疗机构进行预警，及时进行约谈，分析查找原因，及时进行整改。2024年我区医药机构接入智能审核监管系统87家，接入率97.76%，触发事前提醒9万余次。

运用结果，强化医保基金运行常态化管理。针对医保基金运行链条长、风险点多的特性，重点关注预警提示情况，利用分析比对结果，有针对性开展专项检查、定期复查，加大对经办机构及定点医药机构的管理力度。全面提升风险防控和治理能力，积极落实基金分析结果应用，为医保基金平稳运行、政策调整和医保经办服务提升提供有力数据支撑。2024年通过智能审核推送疑似违规数据2623条，涉及违规总费用33.34万元，经初审、复核确认核减违规费用3.16万元。