黄山市歙县医疗保障局：强化意外伤害报销管理 筑牢医保基金安全防线

近年来，黄山市歙县医疗保障局通过构建“早预防、强核查、重惩戒”闭环管理体系，强化意外伤害报销管理，筑牢医保基金安全防线，有效防止基金流失。

广泛宣传，织密预防网。线上充分利用融媒体、政府门户网站、微信群、朋友圈等宣传方式，转播系列政策解读宣传视频及警示教育片；搭建医保政策“码上懂”视频宣教平台，以动漫人物“歙小菊”分层分类“体验式”解读医保政策，访问用户达到1.9万人次、视频播放9.9万次。线下开展“医保政策进医院”专项行动，组织医保骨干利用医院科室晨会时间，面对面向医护人员进行政策解读和培训，将医保政策普及纵横贯通。在意外伤害报销管理上，强调病历记录的重要性和必要性，要求参保人填写《医疗保险意外伤害调查表》，签署《意外伤害报销诚信承诺书》，以法律责任告知强化诚信意识，截至目前，已有3个参保人主动撤回不合规报销申请，形成良好的基金安全保障氛围。

精准施策，强化核查关。针对零星意外伤害报销案件，组建核查专班，由精专业懂政策的医保稽核人员、临床医学专业人员等构成，联合大病保险经办机构，采取“集中入户核查+集体决策”模式，通过实地勘查、入户走访、现场调取就医资料、询问相关证人等方式，全方位核查意外伤害情况。对已报销案件实施“双随机”电话复核机制，随机抽取核查案件与人员，重点核实受伤时间、地点及原因等关键要素，确保报销合规性。今年以来。共完成2010例现场核查工作，发现730条问题线索，成功拦截717例违规报销申请，避免医保基金损失315.07万元。

从严惩处，筑牢安全险。建立跨部门数据比对机制，主动对接公安、卫健、人社等部门，调取治安、交通、医疗、工伤等涉嫌存在第三方责任事件的数据信息，与医保报销数据进行深度比对筛查，对违规报销和欺诈骗保行为进行严厉查处；深化“行刑衔接”机制，与公安机关开通快速移送通道，对涉嫌欺诈骗保案件实行“即查即移、快侦快办”。近年来向公安机关移送涉嫌欺诈骗保案件线索4条，追回医保基金50157.64元，通过典型案件的查处形成有力震慑，持续维护医保基金安全运行。