黄山市医疗保障局关于公开征集医保基金管理突出问题线索的公告

 

为深入推动医保基金管理突出问题专项整治工作走深走实，维护医保基金安全；充分发挥群众监督作用，鼓励群众积极举报，发挥社会监督共治作用，现面向社会各界和广大群众公开征集医保违法违规线索。

一、医保基金使用监督方面

（一）医保行政部门

1.履行行政监管责任不到位，对巡视巡察、纪检监察、审计监督移交线索，上级医保部门下发的重点线索，重大舆情反映的线索，以及群众反映强烈、反复举报、有明确指向的信访举报线索等，无正当理由不受理、不核查或核查不深不实、敷衍了事等问题。

2.在监督检查工作中向被监督检查对象通风报信，泄露监督检查敏感信息，徇私枉法、包庇纵容。

3.对上级医保部门明确提出处理意见的违法违规使用医保基金案件，无正当理由不予处理或避重就轻、弄虚作假等问题。

（二）医保经办机构

1.在办理参保业务工作中，违规为尚在医保待遇等待期的人员办理医保待遇。

2.在办理困难群众医疗救助、门诊慢特病认定、医疗费用手工报销、医保关系转移接续、异地就医备案等业务工作中，不按规定条件、程序和时限办理，对符合条件的群众故意拖延、推诿刁难。

3.在医保定点资格准入认定工作中，不认真审核申报资料，将不符合医保定点条件的纳入定点范围。

4.履行经办机构审核检查责任不到位，对智能监管系统提示的重大疑点问题审核核查不严，对参保人员手工报销医疗费用审核不严，对应当由医保行政部门处理的问题线索未及时移交等问题。

5.对协议履行情况管理不严，对该中止或解除医保协议的定点医药机构不依法依规处理。

6.医保经办机构业务、财务、安全和风险管理制度不健全，内控流程存在重大漏洞，导致医保基金存在重大安全隐患问题。

7.无正当理由克扣、拖欠定点医药机构医保资金。

（三）定点医药机构

1.履行定点医药机构自我管理主体责任不到位，医保基金使用相关内部管理制度不健全，自查自纠不认真，造成严重违法违规使用医保基金甚至欺诈骗保问题。

2.对各级医保部门开展的各类检查等发现的问题不认真及时整改，甚至屡查屡犯问题。

3.通过集体串供、篡改病历、销毁凭证、删除数据等对抗检查问题。

4.不按照医疗行为规范，违规诊疗、过度诊疗，危害群众健康权益问题。

二、违规使用医保基金方面

（一）定点医疗机构

1.通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金等方式，诱导参保人虚假住院骗保。

2.通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢参保人虚假住院骗保。

3.与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保。

4.聚敛参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保。

5.雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保。

6.伪造篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保。

7.通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保。

8.通过伪造医嘱、处方，篡改药品耗材进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保。

9.将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保。

10.重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题。

11.未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金重大损失。

（二）定点零售药店

1.通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保。

2.与医药企业勾结伪造药品处方骗保。

3.通过互联网医院，借助人工智能自动生成虚假处方骗保。

4.聚敛参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保。

5.将食品、保健品、日用品、化妆品等串换为药品骗保。

6.组织本单位员工空刷套刷医保凭证骗保。

7.组织前往其他单位、企业，诱导员工虚假购药骗保。

8.诱导或协助参保人购药后倒卖“回流药”骗保。

9.通过非法渠道采购“回流药”二次销售。

10.诱导或协助他人冒名购药、超量购药。

11.未严格执行实名制购药管理规定，造成医保基金重大损失。

（三）参保人

1.重复享受医疗保障待遇或利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

2.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，办理特殊病慢性病待遇资格、骗取医疗保障基金支出。

3.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用或冒用他人医疗保障凭证冒名就医、购药。

4.参保人隐瞒事实真相，将应当由第三方负担的医疗费用进行医保报销骗保。

5.医务人员凭借职务便利使用医保待遇骗保。

（四）职业骗保人

1.职业骗保人非法收集参保人医保卡开药倒卖。

2.职业骗保人收集参保人信息进行虚假报销，协助参保人虚假住院或骗取医保待遇资格。

3.“黑中介”拉拢、诱导参保人虚假住院骗保。

4.药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”骗保。

5.组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育保险待遇等。

6.组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、变造基因检测报告等病历资料骗保。

7.协助非参保人骗取医保待遇资格。

三、举报奖励

根据《安徽省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》文件规定，举报欺诈骗保线索经查证属实的，对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予资金奖励，最高不超过20万元，最低不少于200元。

四、举报方式

若您发现有关机构或人员存在上述违法违规使用医保基金行为，不限于上述行为，可以通过来电、来信、来访等方式向医保部门进行举报，医保部门对举报人的相关信息予以严格保密。

 

（各统筹区受理投诉举报线索的电话、邮箱、地址见附件）

 

鼓励行业内专家、知情人士以及广大群众积极举报各类欺诈骗保违法违规行为。其中，医院医务人员和药店工作人员应注意留存本人所在定点医药机构欺诈骗保证据，并尽快主动携证据向医保部门举报，切勿受人唆使为了蝇头小利参与欺诈骗保，切勿受人指使作出销毁篡改各类书证、影像、数据信息等违法行为，否则将受到法律的严惩。医保部门在保持基金监管高压态势，坚决遏制欺诈骗保的同时，也要切实加强党风廉政建设，筑牢拒腐防变的思想防线；不断加强对系统内工作人员的廉政教育，增强工作人员的廉洁自律意识；建立健全廉政风险防控机制，防止以权谋私、收受贿赂等腐败问题的发生。欢迎广大参保人主动参与监督，积极推进行业监督、群众监督、舆论监督和行政监督共同发力，努力营造风清气正的行业生态。

 

 

黄山市医疗保障局

2025年5月9日