黄山市医疗保障局采购第三方服务协助开展医保基金监管监督检查招标公告

一、项目概况

（一）项目名称：黄山市医疗保障局采购第三方服务协助开展医保基金监管监督检查工作项目

（二）项目地点：黄山市医疗保障局（黄山市屯溪区新园东路198号）

（三）项目单位：黄山市医疗保障局

（四）项目需求：

1.按照安徽省医疗保障局年度医保基金监管工作计划要求，协助医保部门对定点医药机构医保基金使用情况开展专项整治。每项专项整治供应商需进行数据提取、事先筛查重点疑点数据，根据重点疑点数据量，开展现场检查。现场检查阶段依据检查规模，检查对象总量安排相应数量医学临床专家、财务会计专业技术人员、信息技术专家等人员参加现场检查工作。

2.协助医保部门开展对全市各级医保经办机构（含商保经办机构）和各级定点医药机构（原则上对市本级及各区县定点医药机构抽查数量不少于5家，至少含一家公立医疗机构、一家社会办医疗机构、一家乡镇卫生院、一家村卫生室、一家药店）医保政策执行情况进行现场检查。

3.不定期配合医保部门参与全市投诉举报案件的检查。

（五）采购方式：公开询价

（六）开展时限：自合同签订之日起一年

（七）项目预算：25万元

（八）项目类别：采购服务

（九）资金来源：医保能力提升与补助资金

二、供应商资格条件

（一）供应商参加政府采购活动应当具备下列条件：

1. 具有独立承担民事责任的能力；2. 具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度；3. 具有履行合同所需设备与专业技术能力，经营范围含大数据筛查等服务，可专业研判医保政策、医疗合理性及诊疗规范，能对接医保智能审核系统、开发分析模型，挖掘基金数据并预警疑似违规；4. 有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录；5. 参加政府采购活动前三年内，在经营活动中没有重大违法记录；6. 法律、行政法规规定的其他条件。

（二）本项目的特定资格要求：

1.供应商应组织专业人员组建专门的检查队伍，配备医学临床专家、计算机信息技术类专业人员、财务会计专业技术人员。医学临床人员需具备医学临床专业知识和能力，具有国家承认的医学专业资质，从事临床及相关医学审核工作经验，熟悉医保政策，具有对医疗机构和医务人员违规、违法诊疗等检查、调查工作经验等。信息技术人员需具备计算机网络信息技术知识和大数据分析统计能力，具备医保基金监管数据筛查相关工作经验。财务会计专业技术人员需具备会计从业资质证书和医保基金监管检查工作经验。以上人员需能完成指定范围内被检查机构前期医保结算数据筛查和现场检查工作。

2.信誉要求

供应商（含不具有独立法人资格的分公司、不含具备独立法人资格的子公司）存在以下不良信用记录情形之一,不得推荐为成交候选人，不得确定为成交供应商:

①供应商被人民法院列入失信被执行人的；

②供应商或其法定代表人近三年（自开标之日起往前追溯）有行贿犯罪行为的；（供应商需按照本文件规定的格式自行出具《近三年无行贿犯罪行为承诺书》）

③供应商被市场监管部门列入严重违法失信企业名单；

④供应商被税务部门列入重大税收违法案件当事人名单的；

⑤供应商被政府采购监管部门列入政府采购严重违法失信行为记录名单的。

以上情形第①③④⑤以“信用中国”（http://www.credit china.gov.cn）或其他指定媒介[国家税务总局网站（www.ch inatax.gov.cn）、中国政府采购网（www.ccgp.gov.cn）、最高人民法院网站（www.court.gov.cn）、国家企业信用信息公示系统网站（www.gsxt.gov.cn）]发布的为准，有限制期限的按规定期限执行，无限制期限的按投标截止时间前12个月计算。在推荐成交候选人前由代理机构对拟推荐的成交候选人进行查询并将结果反馈至评审小组。

3.本项目不接受联合体投标。

三、报价说明

投标人按年费用标准进行服务费报价，包含专项检查前期数据提取、大数据筛查、现场核查、后期复核工作、食宿费、交通费、培训费、文档工本费、税费等费用（如包含附件、辅材，必须列明所需附件、辅材具体种类、数量）以及项目服务时间内所产生的其他费用，并在投标文件报价表中写明投标费用价格。

四、服务要求

（一）成交供应商需按照安徽省医疗保障局医保基金监管工作计划要求，同时结合我市医保基金监管按项目管理的要求，协助医保部门做好包括但不限定以下检查内容：一是重点聚焦定点医疗机构麻醉、肿瘤、医学康复理疗、中医治疗、影像检查、临床检验、ICU(重症医学)、心内（介入）、内分泌、口腔等重点领域和医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品、耗材；虚假诊疗行为，人证不符、挂床住院、虚假治疗及“假病人”“假病历”“假发票”“假检查”等违法违规行为；参保人员频繁就诊，医务人员协助配合参保人员超出正常使用量，大量开具药品，再通过倒卖药品或接受现金返还等方式，倒卖医保药品，骗取医保基金；聚焦超医保支付政策范围结算、过度检查、串换收费等明显违法违规行为；超出《医疗机构执业许可证》核定范围开展医疗服务，开展限制性技（手）术，提供医疗服务等行为，并将超出医疗机构执业许可证诊疗科目范围的医疗服务纳入医保基金结算，或者将达不到开展限制性技（手）术的医疗服务，通过串换项目等方式进行医保结算等；违反诊疗规范违规重复收费、超标准收费、分解项目收费。二是检查各定点医药机构基金使用内部管理情况，财务管理情况，病历相关资料管理情况，药品和医用耗材购销存管理情况；违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品；以及通过伪造医学相关资料，定点零售药店虚构医药服务项目，串换药品，诱导、协助虚假购药等方式骗取医保基金行为。

每项专项整治供应商需进行数据提取、事先筛查重点疑点数据，根据重点疑点数据量，开展现场检查。

（二）不定期配合医保部门开展突击检查。成交供应商需完成数据提取、事先筛查重点疑点数据，并按照现场检查阶段依据检查规模、检查对象总量安排相应数量医学临床专家、财务会计专业技术人员、信息技术专家等人员参加现场检查工作，服务人员须具备从事所需相关专业工作的知识和能力，具有医疗保障稽核检查等相关工作经验，道德良好，近3年来在工作中未受到有关部门的处理处罚。

（三）参与现场检查的人员配备要求：1.医学（药学）等人员：医药卫生相关专业类须大学本科以上学历或中级及以上职称，人员不低于3名，从事临床及相关医学（药学）审核工作经验2年以上，熟悉医保政策，具有对医疗机构和医务人员违规、违法诊疗等检查、调查工作经验等。2.信息人员：计算机信息技术类专业须大学本科及以上学历，人员不低于3名，具备计算机网络信息技术知识和大数据分析统计能力，具备医保检查等相关工作经验。3.财务人员：财会或审计类相关专业大学本科及以上学历或中级以上职称，人员不低于3人，熟悉医药机构财务制度，具有对医药机构财务人员违规、违法等检查、调查工作经验等。

（四）成交供应商需派出专业人员协助医保部门开展检查，工作内容包括：事先数据提取筛查工作，对提取的医保数据进标准化，利用大数据分析模型对所获取的数据进行数据筛查，列出问题清单。针对数据筛查出的疑点，通过审阅病历、查看医保报销材料、调取医院HIS系统数据对比分享、询问医务人员、住院人员、经办人员等现场问询方式进行查验，进一步锁定证据，进行数据核对及问题确认。其他发现的新问题，进一步筛查、锁定证据。现场检查完成后，汇总检查过程中的审核结果、病案信息、核对进销存记录等，形成检查材料；结合被检查对象提出的说明或申诉，通过复核最终认定违规行为和金额。成交供应商要建立工作情况报告制度，原则上每完成一家机构检查任务后，成交供应商应根据检查机构名单、数量、查处违规行为、涉案金额、处理结果等情况形成检查报告，在5个工作日内提交检查报告及移交相关检查档案资料。

（五）成交供应商应对医保部门建立本地医保基金监管大数据筛查队伍提供技术支持，开展不少于2次的业务及技术培训。

市医保局将根据成交供应商报告的检查机构名单、数量、查处违规行为、涉案金额等情况，对成交供应商的工作情况进行考评。

五、项目服务承诺

（一）服务响应。投标人需具备及时响应能力，签订后根据招标人安排的日期时间协助完成医保基金监管监督检查工作。

（二）保密责任。投标人必须承诺对从招标活动中获得的招标人相关资料承担保密责任。

六、报价截止时间及地点

（一）截止时间：2025年10月21日

（二）报价地点：黄山市屯溪区新园东路198号财经大厦五楼507室

（三）报价说明：供应商可直接将报价文件按规定的时间和地点送达,也可以通过邮寄方式送达，逾期送达的、未送达指定地点的或未密封的，均无效。报价文件中必须具备以下材料：1.投标函；投标承诺书；2.投标人资格声明、企业法人营业执照（带复印件）、税务登记证、组织机构代码证；3.如投标人不是法定代表，需持有法定代表人授权委托书；4.投标报价表；5.检查方案（含人员配备、从业经验、工作开展具体方式步骤及报价等）。

七、评审原则及方式

（一）评标方法：我局组成采购询价谈价小组，于投标截止后3个工作日之内开标，在所有的投标文件符合投标文件各项要求的情况下，确定有效最低价报价者为成交供应商。

（二）中标结果将在黄山市医疗保障局网站（https://ylbz.huangshan.gov.cn/）通知公告栏予以公布。

（三）意向供应商对本投标公告的任何疑问，请以书面形式在投标截止时间之前递交至本采购项目的联系人处。

八、联系方式

联系地址：黄山市屯溪区新园东路198号财经大厦五楼507室

联 系 人：孙凌轩

联系电话：0559-2580861

附件：报价表

报价表.xls