违法违规使用医保基金典型案例

一、黄山昌仁医院违规使用医保基金案

2021年11月，黄山市医疗保障局通过现场检查时，发现该院2020年6月1日至2021年5月31日期间存在重复收费、违反限定支付条件用药、提供不必要医药服务行为、串换收费、超物价标准收费、违规收取一次性耗材费用等违规行为，涉及违规使用医保基金422060.46元。

黄山市医疗保障局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《黄山市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》等相关规定，作出如下处理：

1.对该院违规使用医保基金422060.46元予以追缴；

2.对重复收费、违反限定支付条件用药、提供不必要医药服务行为、串换收费、超标准收费扣除1-2倍违约金387656.46元；

3.给予该院违规收取一次性耗材费用行为行政罚款4840元；

4.约谈该院相关负责人并责令限期整改；

5.将该案件通报卫生健康部门。

二、屯溪区众康乐大药房违规使用医保基金案

2021年5月，屯溪区医疗保障局通过现场抽查检查时，发现该药房存在进销存不一致等违规问题，涉及违规使用医保基金439.81元。

屯溪区医疗保障局根据《黄山市基本医疗保险定点零售药店服务协议（2021版）》等相关规定，作出如下处理：

1.拒付违规使用医保基金439.81元；

2.扣除2倍违约金879.62元；

3.暂停该药房医保结算1个月；

4.约谈该药房相关负责人并责令限期整改。

三、黄山区仁和医院违规使用医保基金案

2021年1月，黄山区医疗保障局通过市医疗保障局、市卫生健康委专项检查时，发现该院2020年1月1日至2020年12月31日期间存在套高收费违规行为，涉及违规使用医保基金2074元。

黄山区医疗保障局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，作出如下处理：

1.对该院违规使用医保基金2074元予以追缴；

2.约谈该院相关负责人并责令限期整改。

3.将该案件通报卫生健康部门。

四、黄山市第三人民医院将有医疗事故纠纷费用纳入医保报销案

2021年6月，徽州区医疗保障局通过将有医疗事故纠纷医疗费用纳入医保报销违规问题专项检查时，发现该院2019年2月至2021年6月期间存在1起将有医疗事故纠纷医疗费用纳入医保报销违规行为，涉及违规使用医保基金11455.77元。

徽州区医疗保障局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《黄山市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（2021版）》等相关规定，作出如下处理：

1.对该院违规使用医保基金11455.77元予以追缴；

2.责令该院限期整改。

五、歙县深渡中心卫生院违规使用医保基金案

2021年11月，歙县医疗保障局通过区县交叉互查时，发现该院2020年6月1日至2021年5月31日期间存在串换诊疗项目收费、超标准收费、重复收费、超药品限定支付条件结算等违规行为，涉及违规使用医保基金246336.87元。

歙县医疗保障局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《黄山市基本医疗保险定点医疗机构服务协议(2021版)》等相关规定，作出如下处理：

1.对该院违规使用医保基金246336.87元予以追缴；

2.对串换诊疗项目收费、重复收费、超标准收费、违反限定支付条件用药等扣除1-2倍违约金332093.87元；

3.约谈该院相关负责人并责令限期整改；

4.将该案件通报卫生健康部门。

六、休宁县中医医院将有医疗事故纠纷费用纳入医保报销案

2021年6月，休宁县医疗保障局通过将有医疗事故纠纷医疗费用纳入医保报销违规问题专项检查时，发现该院2019年2月至2021年6月期间存在2起将有医疗事故纠纷医疗费用纳入医保报销违规行为，涉及违规使用医保基金9090.01元。

休宁县医疗保障局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《黄山市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（2021版）》等相关规定，作出如下处理：

1.对该院违规使用医保基金9090.01元予以追缴；

2.责令该院限期整改。

七、黟县碧阳镇深冲村卫生室涉嫌欺保骗保案

2020年12月，黟县碧阳卫生院反映碧阳镇深冲村卫生室存在涉嫌欺诈骗保现象。经黟县医保局调查，发现该卫生室存在不执行原药品、诊疗项目支付名称及价格标准，串换医疗服务项目或药品等违规行为，涉及违规使用医保基金602.31元。

黟县医疗保障局根据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》相关规定，作出如下处理：

1.对该村卫生室违规使用医保基金602.31元予以追缴；

2.给予该村卫生室行政罚款1204.62元；

3.责令该村卫生室立即整改。

八、祁门县中医医院违规使用医保基金案

2021年11月，祁门县医疗保障局通过区县交叉互查时，发现该院2020年6月1日至2021年5月31日期间存在串换诊疗项目收费、超标准收费、违反限定支付条件结算等违规行为，涉及违规使用医保基金75754.39元。

祁门县医疗保障局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，作出如下处理：

1.对该院违规使用医保基金75754.39元予以追缴；

2.对该院超标准收费、串换诊疗项目收费、违反限定支付条件用药等扣除1-2倍违约金80501.02元；

3.约谈该院相关负责人并责令限期整改。

4.将该案件通报卫生健康部门。