违法违规使用医保基金典型案例

黄山众益堂医药零售有限公司串换药品案

2022年12月，黄山市医保局接群众匿名举报，反映黄山众益堂医药零售有限公司存在串换药品问题。经查，发现该药店存在将保健品串换为药品进行医保结算收费的违规行为，涉及违规使用医保基金100元。

黄山市医保局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，作出如下处理：

1.追回该药店违规使用医保基金100元；

2.给予该药店行政罚款200元；

3.约谈相关负责人，责令限期整改。

屯溪区安康大药房医保违规案

2022年2月，屯溪区医保局通过现场检查发现，黄山市屯溪区安康大药房存在未按要求传输相关数据、信息，不能做到账账相符、账实相符；药师未按规定审方、验方，参保人员持用外观上足以辨认的伪造、变造处方，乙方仍予以配售等违规行为。

屯溪区医保局根据《黄山市定点零售药店医疗保障服务协议（2022）》相关规定，作出如下处理：

1.暂停该药房医保结算1个月；

2.约谈相关负责人，责令限期整改。

黄山区黄山仁和医院违规使用基金案

2022年9月，黄山市医保局通过组织区县开展医保违法违规行为专项整治发现，黄山区仁和医院存在串换项目、超标准收费等违规行为，涉及医保基金支出8100.5元。

黄山区医保局根据《安徽省黄山市定点医疗机构保障服务协议范本（试行）相关规定，作出如下处理：

1.追回违规使用医保基金8100.5元；按协议有关规定扣除2221.9元违约金；

2.对张金波医师、叶倩文护士两名违规医保医师分别计扣2分；

3.约谈相关负责人，责令限期整改。

徽州吴氏大药房转卖药品违规案

2022年12月，徽州区医保局通过现场检查发现，黄山市徽州吴氏大药房存在为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的违规行为，涉及违规医保基金支出540元。

徽州区医保局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，作出如下处理：

1.追回该药店违规使用医保基金540元；

2.给予该药店行政罚款1080元；

3.对1名违规医保药师计扣1分；

4.责令限期整改。

歙县新徽大药房串换药品案

2022年6月，歙县医保局通过现场检查发现，歙县新徽大药房存在账物不一致的情况。经查，该药店存在违规串换药品行为，涉及医保基金支出177元。

歙县医保局根据根据《中华人民共和国社会保险法》《安徽省医疗保障基金监督管理办法》相关规定，作出如下处理：

1.追回该药店违规使用医保基金177元；

2.给予该药店行政罚款354元；

3.约谈相关负责人，责令限期整改。

休宁县人民医院违规使用基金案

2022年10月，黄山市医保局通过组织区县开展医保违法违规行为专项整治发现，休宁县人民医院存在重复收费、串换项目等违规行为，涉及医保基金支出37290元。

休宁县医保局根据《黄山市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（试行）》相关规定，作出如下处理：

1.追回违规使用医保基金37290元；按协议有关规定扣除11187元违约金；

2.约谈相关负责人，责令限期整改。 

黟县中医医院违规使用医保基金案

2022年10月，黄山市医保局通过组织区县开展医保违法违规行为专项整治发现，黟县中医医院存在串换收费、超标准收费、过度诊疗、药品超限定条件支付、重复收费等违规行为，涉及医保基金支出140235.75元。

黟县医保局根据《黄山市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（试行）》相关规定，作出如下处理：

1.追回违规使用医保基金140235.75元；按协议有关规定扣除34834.55元违约金；

2.约谈相关负责人，责令限期整改。

祁门县参保人员姚某玉涉嫌骗取医保基金案

2022年8月，祁门县医保局根据合肥市案件转办线索，对涉案人姚某玉进行调查，发现该涉案人系祁门县参保人员，2019年至2022年多次入住安徽省庐州中西医结合医院并存在涉嫌提供虚假证明材料、虚开费用清单进行医保报销，涉及医保基金支出140218元。

祁门县医保局根据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》相关规定，作出如下处理：

1.追回违规使用医保基金140218元；

2.移交公安机关，已在立案侦查过程中。