医疗保险待遇政策“明白纸”之城乡居民医疗保险篇（2025年）
2024年12月，省医保局会同省财政厅先后印发了《关于进一步规范统一医保基金支付范围的通知》（皖医保发〔2024〕7号）、《安徽省城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇保障政策》（皖医保发〔2024〕9号），进一步统一规范了各项待遇保障政策，确保公平适度保障参保群众基本医疗保障权益。
一、医保基金的支付范围
根据《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）和《安徽省医疗保障局 安徽省财政厅关于进一步规范统一医保基金支付范围的通知》（皖医保发〔2024〕7号），基本医疗保险（职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险）按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付。大病保险、医疗救助支付范围参照执行。医保目录由负面清单制管理向正面清单制管理转变。
二、基本医疗保险待遇
一个保险年度内，参保人员在医保定点医药机构发生的政策范围内医药费用，基本医保基金年度支付金额累计封顶30万元。
（一）普通门诊、“两病”门诊、大额门诊。
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待遇类型 |
医疗机构层级 |
起付标准 |
支付比例 |
年度支付限额 |
备注 |
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普通门诊 |
在参保地市域内一级及以下定点基层医疗机构 （含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）
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/ |
60% |
200元/人 |
办理异地长期居住备案的人员，在备案地发生的政策范围内普通门诊费用，执行参保地普通门诊保障政策。 |
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“两病”门诊 |
在参保地市域内一级及以下定点基层医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院） |
/ |
50% |
高血压：220元/人 |
政策范围内“两病”门诊药品费用 |
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糖尿病：320元/人 |
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同时患有两种疾病：450元/人 |
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大额门诊 |
二级及以上定点医疗机构 |
2000元 |
35% |
4000元 |
不属于门诊慢特病范畴内的政策范围内大额门诊费用 |
（二）慢特病门诊。
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待遇类型 |
起付标准（元） |
医疗机构层级 |
支付比例 |
年度支付限额 |
备注 |
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市内 |
市域外省内异地 |
跨省异地 |
办理异地长期居住备案人员 |
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急诊抢救、规范转诊 |
非急诊抢救、未转诊 |
急诊抢救、规范转诊 |
非急诊抢救、未转诊 |
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常见慢性病门诊 |
200 |
/ |
60% |
55% |
45% |
50% |
40% |
执行参保地待遇保障政策（在备案地及参保地双向享受） |
按不同病种实行不同的年度支付限额 |
门诊慢特病病种年度支付限额纳入基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额30万内管理 |
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特殊慢性病门诊 |
700 |
一级及以下医疗机构 |
90% |
85% |
75% |
80% |
70% |
参照住院政策执行 |
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二级和县级医疗机构 |
80% |
75% |
65% |
70% |
60% |
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三级（市属）医疗机构 |
75% |
70% |
60% |
65% |
55% |
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三级（省属）医疗机构 |
70% |
65% |
55% |
60% |
50% |
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（三）普通住院。
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待遇类型 |
医疗机构层级 |
起付标准（元） |
支付比例 |
年度支付限额 |
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市内 |
市域外 省内异地 |
跨省异地 |
市内 |
市域外省内异地 |
跨省异地 |
办理异地长期居住备案人员 |
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急诊抢救、规范转诊 |
非急诊抢救、未转诊 |
急诊抢救、规范转诊 |
非急诊抢救、未转诊 |
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住院 |
一级及以下医疗机构 |
200 |
300 |
按当次住院总费用20%计算，不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元 |
90% |
85% |
75% |
60% |
50% |
执行参保地待遇保障政策（在备案地及参保地双向享受） |
和门诊合并计算共30万元 |
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二级和县级医疗机构 |
500 |
750 |
80% |
75% |
65% |
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三级（市属）医疗机构 |
700 |
1050 |
75% |
70% |
60% |
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三级（省属）医疗机构 |
1000 |
1500 |
70% |
65% |
55% |
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（四）分娩住院。
参保人员住院分娩享受医保定额补助，自然分娩补助1600元，剖宫产补助2400元，分娩住院实际发生的生育医疗费用低于定额补助标准的，医保基金据实支付；高于定额补助标准的，医保基金按定额标准支付。有并发症或合并症住院的，可按普通住院政策执行，不再享受定额补助，但当次住院医保报销金额低于定额补助标准时，可按定额补助标准据实予以补差。
（五）意外伤害住院。
参保人员意外伤害住院的医疗费用依法由医保基金按规定予以支付。明确无他方责任的意外伤害住院，按照普通住院待遇报销；明确有他方责任的意外伤害住院，根据相关部门划分的责任分担比例，对于超出第三方责任以外由本人承担的住院医疗费用，按照普通住院待遇报销，相关部门未划分责任比例的，根据调解文书、法律文书等确定医保基金分担比例；无法确定他方责任的意外伤害住院医疗费用，参保人员承诺无他方责任后，按照普通住院待遇报销。出现虚假承诺骗取医保基金的，按照法律法规有关规定追究相关责任。
三、大病保险待遇
一个保险年度内，参保人员个人自付的住院和门诊慢特病政策范围内医药费用累计超过大病保险起付线的部分，大病保险基金分费用段按比例报销，大病保险基金报销封顶线为30万元。
（一）普通人群。
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人员类型 |
起付标准 |
费用段 |
支付比例 |
年度支付限额 |
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市内 |
市域外省内异地 |
省外异地 |
办理异地长期居住备案人员 |
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急诊抢救、规范转诊 |
非急诊抢救、未转诊 |
急诊抢救、规范转诊 |
非急诊抢救、未转诊 |
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普通居民 |
1.5万元 |
起付线以上5万元以内段 |
60% |
55% |
45% |
50% |
40% |
执行参保地待遇保障政策（在备案地及参保地双向享受） |
30万元 |
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5—10万元 |
65% |
60% |
50% |
55% |
45% |
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10—20万元 |
75% |
70% |
60% |
65% |
55% |
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|
20万元以上费用段 |
80% |
75% |
65% |
70% |
60% |
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特困人员、低保对象、返贫致贫人口 |
0.75万元 |
起付线以上5万元以内段 |
65% |
60% |
50% |
55% |
45% |
取消封顶线 |
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5—10万元 |
70% |
65% |
55% |
60% |
50% |
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10—20万元 |
80% |
75% |
65% |
70% |
60% |
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20万元以上费用段 |
85% |
80% |
70% |
75% |
65% |
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（二）罕见病人群。
对国家《罕见病目录》中收录的部分罕见病病种，目前特殊治疗药品尚未纳入基本医疗保险药品目录范围的，罕见病患者在定点医疗机构发生的符合药品法定适应症或有临床循证医学证据的门诊或住院合规罕见病药品费用，大病保险基金实行单行支付。
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人员类型 |
起付标准 |
费用段 |
支付比例 |
年度支付限额 |
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省内 |
省外异地 |
办理异地长期居住备案人员 |
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急诊抢救、规范转诊 |
非急诊抢救、未转诊 |
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罕见病人群 |
2万元 |
起付线以上5万元以内段 |
60% |
50% |
40% |
执行参保地待遇保障政策（在备案地及参保地双向享受） |
计入大病保险合并为30万元 |
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5—10万元 |
65% |
55% |
45% |
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|
10—20万元 |
75% |
65% |
55% |
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20万元以上费用段 |
80% |
70% |
60% |
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特困人员、低保对象、返贫致贫人口 |
1万元 |
起付线以上5万元以内段 |
65% |
55% |
45% |
取消封顶线 |
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|
5—10万元 |
70% |
60% |
50% |
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|
10—20万元 |
80% |
70% |
60% |
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20万元以上费用段 |
85% |
75% |
65% |
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四、医疗救助
（一）救助对象范围。
1.特困人员；2.低保对象；3.低保边缘家庭成员；4.返贫致贫人口；5.防止返贫监测对象；6.因病致贫重病患者（刚性支出困难家庭中符合条件的大病患者）。
（二）救助标准。
1.参保缴费资助。2024年度城乡居民医保的个人缴费标准为 400元/人。对特困人员给予全额资助;对低保对象给予定额资助 345元;对返贫致贫人口给予定额资助310元;对防止返贫监测对象给予定额资助 200元。
2.医疗费用救助。按照“先保险后救助〞的原则，对救助对象在参保地定点医疗机构或按规定转诊异地就医（急诊、抢救除外）发生门诊慢特病和住院治疗的政策范围内费用，经基本医疗保险、大病保险等报销后的个人自付部分按规定分类给予救助，具体内容如下：
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救助对象类别 |
救助方式 |
救助起付标准（元） |
救助比例 |
年度救助限额（元） |
倾斜救助 |
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特困人员 |
一站式结算 |
0 |
90% |
50000 |
对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担医疗费用超过1万元以上的部分，给予倾斜救助，救助比例为50%，年度救助限额为2万元。 |
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低保对象 |
一站式结算 |
0 |
75% |
40000 |
|
|
返贫致贫人口 |
一站式结算 |
1500 |
70% |
30000 |
|
|
防止返贫监测对象 |
一站式结算 |
3000 |
60% |
20000 |
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低保边缘家庭成员 |
一站式结算 |
3000 |
60% |
20000 |
|
|
因病致贫重病患者（刚性支出困难家庭中符合条件的大病患者） |
依申请救助 |
10000 |
50% |
20000 |
/ |
（三）依申请救助。
因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病参保患者，按照户申请、村（社区）评议、乡镇（街道）审核、县级医保、民政等部门联合确定的程序，认定为救助对象的，在身份认定前当年内个人自付的合规医疗费用可依申请追溯给予相应救助。
皖公网安备34100002000108号
