医疗保险待遇政策“明白纸”之职工医疗保险篇（2025年）

发布日期：2025-01-07 11:17信息来源：市医保局责任编辑：市医保局阅读次数：【字体：大中小】我要纠错收藏

一、医保基金的支付范围是什么？

根据《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）和《安徽省医疗保障局安徽省财政厅关于进一步规范统一医保基金支付范围的通知》（皖医保发〔2024〕7号），基本医疗保险（职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险）按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付。大病保险、医疗救助支付范围参照执行。医保目录由负面清单制管理向正面清单制管理转变。

二、职工普通门诊如何报销？

人员类型	个人账户计入金额
		起付标准		支付比例		支付限额
		一级定点医疗机构	二级及以上定点医疗机构	一级定点医疗机构	二级及以上定点医疗机构
在职（按统账结合模式缴费的）	本人参保缴费基数 ×2%	200元	400元	60%	50%	一个自然年度内统筹基金支付限额2000元
退休	70元 /人/月	200元	400元	70%	60%	一个自然年度内统筹基金支付限额3000元

三、职工门诊慢特病如何报销？

待遇类别	起付标准	支付比例						年度支付限额	备注
		市内	市域外省内异地		跨省异地		办理异地长期居住备案人员
			急诊抢救、规范转诊	非急诊抢救、未转诊	急诊抢救、规范转诊	非急诊抢救、未转诊
常见慢性病门诊	500	70%	65%	55%	60%	50%	执行参保地待遇保障政策（在备案地及参保地双向享受）	按不同病种实行不同的年度支付限额	慢特病按常见慢性病和特殊慢性病分别计算一次起付线。患有多种常见慢性病的，以支付限额最高的为基础，每增加一个病种，增加500元，最高增加1000元。
特殊慢性病门诊	700	参照住院政策执行						参照住院政策执行

四、职工普通住院基本医保如何报销？

报销类别	人员类型	医院层级	起付标准（元）			支付比例						年度最高支付限额（元）
			第一次住院	第二次住院	第三次及第三次以上住院	市域内	省内异地		跨省异地		办理异地长期居住备案人员
			第一次住院	第二次住院	第三次及第三次以上住院	市域内	急诊抢救和已办转诊手续	非急诊抢救或未办转诊手续	急诊抢救和已办转诊手续	非急诊抢救或未办转诊手续	办理异地长期居住备案人员
住院	在职职工	一级医院	300	200	100	92%	87%	77%	82%	72%	执行参保地待遇保障政策（在备案地及参保地双向享受）	80000
		二级医院	600	400	300	89%	84%	74%	79%	69%
		三级医院	1000	800	600	86%	81%	71%	76%	66%
	退休人员	一级医院	200	100	100	94%	89%	79%	84%	74%
		二级医院	400	300	200	91%	86%	76%	81%	71%
		三级医院	800	600	400	88%	83%	73%	78%	68%

五、职工大病保险如何报销？

1.职工医疗救助段：主要解决基本医疗保险统筹基金最高支付限额(8万)以上，并符合基本医疗保险“三个目录”规定的住院和门诊慢特病政策范围内医药费用。

分段情况（元）	支付比例					办理异地长期居住备案人员	年度最高支付限额
	市内	市域外省内异地		跨省异地
		急诊抢救、规范转诊	非急诊抢救、未转诊	急诊抢救、规范转诊	非急诊抢救、未转诊
0-15万（含）	90%	85%	75%	80%	70%	执行参保地待遇保障政策（在备案地及参保地双向享受）	22万元
15万以上	95%	90%	80%	85%	75%

2.高额医疗补助段：经基本医疗保险、职工医疗救助按规定支付后，个人负担的政策范围内医药费用累计超过3万元的部分给予分段计算，累加支付。

起付标准以上（元）	支付比例					办理异地长期居住备案人员
	市内	市域外省内异地		跨省异地
	市内	急诊抢救、规范转诊	非急诊抢救、未转诊	急诊抢救、规范转诊	非急诊抢救、未转诊
0-2万（含）	50%	45%	35%	40%	30%	执行参保地待遇保障政策（在备案地及参保地双向享受）
2-10万（含）	60%	55%	45%	50%	40%
10-20万（含）	70%	65%	55%	60%	50%
20万以上	80%	75%	65%	70%	60%

六、罕见病人群大病保险如何报销？

对国家《罕见病目录》中收录的部分罕见病病种，目前特殊治疗药品尚未纳入基本医疗保险药品目录范围的，罕见病患者在定点医疗机构发生的符合药品法定适应症或有临床循证医学证据的门诊或住院合规罕见病药品费用，大病保险基金实行单行支付。

人员类型	起付标准	费用段	支付比例
			省内	省外异地		办理异地长期居住备案人员
			省内	急诊抢救、规范转诊	非急诊抢救、未转诊	办理异地长期居住备案人员
罕见病人群	2万元	起付线以上5万元以内段	60%	50%	40%	执行参保地待遇保障政策（在备案地及参保地双向享受）
		5—10万元	65%	55%	45%
		10—20万元	75%	65%	55%
		20万元以上费用段	80%	70%	60%
特困人员、低保对象、返贫致贫人口	1万元	起付线以上5万元以内段	65%	55%	45%
		5—10万元	70%	60%	50%
		10—20万元	80%	70%	60%
		20万元以上费用段	85%	75%	65%

七、职工医疗救助如何报销？

医疗救助适用于医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，包括民政部门认定的特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员，农业农村（乡村振兴）部门认定的返贫致贫人口、防止返贫监测对象，以及虽不符合特困人员、低保对象或低保边缘家庭认定条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者等。对基本医保、大病保险等支付后，个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助，按救助对象家庭困难情况，分类设定年度救助起付标准、救助比例。

救助对象类别	救助方式	救助起付标准（元）	救助比例	年度救助限额（元）	倾斜救助
特困人员	一站式结算	0	90%	50000	对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担医疗费用超过1万元以上的部分，给予倾斜救助，救助比例为50%，年度救助限额为2万元。
低保对象	一站式结算	0	75%	40000
返贫致贫人口	一站式结算	1500	70%	30000
防止返贫监测对象	一站式结算	3000	60%	20000
低保边缘家庭成员	一站式结算	3000	60%	20000
因病致贫重病患者（刚性支出困难家庭中符合条件的大病患者）	依申请救助	10000	50%	20000	/

八、城镇职工如何依申请救助？

因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病参保患者，按照户申请、村（社区）评议、乡镇（街道）审核、县级医保、民政等部门联合确定的程序，认定为救助对象的，在身份认定前当年内个人自付的合规医疗费用可依申请追溯给予相应救助。

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