【文字解读】《黄山市基本医疗保险门诊慢特病管理实施细则（试行）》政策解读

为推动建立更加公平适度的基本医疗保险待遇保障机制，规范基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理，12月8日，黄山市医保局印发《黄山市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理实施细则（试行）》，现就有关政策解读如下：

一、起草背景和依据

2020年2月，中共中央国务院印发《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），2020年12月，安徽省医疗保障局印发《安徽省基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法（试行）》（皖医保秘〔2020〕132 号）。文件要求各统筹地区医疗保障行政部门负责统筹区域内的门诊慢特病管理工作,细化制定本地区门诊慢特病管理政策并组织实施。

    政策依据：

（一）《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》

    （二）《安徽省基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法（试行）》

二、起草过程

为贯彻落实国家及省局文件精神，我市对省内各地市相关政策制定情况进行专门调研，结合我市实际，草拟了《黄山市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理实施细则（试行）》（征求意见稿）（以下简称实施细则）。

草拟完成后，分别向各区县医疗保障局及局属各单位征求意见并同步在市局网站进行为期30天的网上征求意见。同时于9月29日，组织召开全市慢特病管理实施细则制定工作座谈会，进一步听取意见和建议。

在将意见和建议归纳的基础上，对该征求意见稿进行了修改，形成了《黄山市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理实施细则（试行）》（送审稿），经局长办公会会议研究后印发。

三、主要内容

本实施细则分为7个部分26条。

第一部分，总则：坚持以人民为中心，立足“保障基本”的功能定位，适应基本医疗保险基金运行实际，结合临床医药技术发展现状，建立健全门诊慢特病病种纳入、认定管理、待遇保障、经办服务等制度体系，实现科学、规范、精细化管理。

第二部分，病种范围管理：明确病种范围及享受待遇人员。

第三部分，病种认定管理：明确门诊慢特病认定标准及流程。

第四部分，支付范围：明确医保基金的支付范围。

第五部分，保障待遇：从待遇享受起始期、起付线、报销比例、限额管理及待遇复审期等方面明确门诊慢特病保障范围，职工和居民进行分类保障。

第六部分,就医与服务管理：规范各级医保经办机构对定点医疗机构及参保人员的管理。

第七部分，附则。本细则从2022年1月1日起施行。

四、适用范围

本实施细则适用于黄山市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险门诊慢特病管理。

五、保障待遇

经认定符合条件的参保人员，自认定通过之日起享受门诊慢特病保障待遇。门诊慢特病按不同病种实行不同的起付线、报销比例和限额管理，职工和居民进行分类保障。其中职工医保门诊常见慢性病起付线为500元，报销比例为70%，特殊慢性病起付线为700元，报销比例参照住院政策执行；居民医保门诊常见慢性病起付线为200元，报销比例为60%，特殊慢性病起付线为700元，报销比例参照住院政策执行。根据基本医疗保险基金收支情况，建立支付限额动态调整机制。

六、与之前政策的不同点

1、保障待遇水平有效提高。一是将63种门诊慢特病分为常见和特殊慢性病管理，对患有多种常见慢性病，以支付限额最高的为基础，每增加一种，增加500元，最高增加1000元；对新增的肺动脉高压、生长激素缺乏症等15个病种均不同程度提高年度支付限额，限额最高达2万元。二是慢特病门诊医药费用经基本医疗保险支付后，个人负担的合规医药费用按规定纳入大病保险和医疗救助保障范围，进一步减轻参保患者门诊慢特病的医药负担。

2、病种管理更加精细。根据疾病治疗情况，门诊慢特病设置待遇复审期。待遇复审期到后确需继续门诊治疗的，应在待遇复审期到前1个月，向参保地医保经办机构提出申请，并提供近1年来连续治疗病历和相关检查报告等材料。经专家鉴定，无需继续门诊治疗或门诊治疗无效的，停止享受慢特病门诊待遇。首次对慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、肺结核普通型等3个病种设置2年的待遇复审期。

七、政策解咨询电话

    如有对《实施细则》不理解之处，可向市医保局待遇保障和医药服务管理科咨询，咨询电话：0559-2580862。政策解读员：洪丽红、李秋月。