黄山市“十四五”医疗保障事业发展规划

为深入贯彻党中央关于全面建立中国特色医疗保障制度的精神，落实党中央、国务院和省委、省政府关于深化医疗保障制度改革的意见，推动我市医疗保障事业高质量发展，助力打造“五个之城”，把黄山建成生态型国际化世界级休闲度假旅游目的地城市，依据《“十四五”全民医疗保障规划》《安徽省“十四五”医疗保障事业发展规划》《黄山市国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》，制定本规划。

一、发展基础

医疗保障是减轻参保群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。我市在医疗保障领域不断改革创新，实现制度转型，逐步建立覆盖全民、城乡统筹的医疗保障体系。特别是党的十八大以来，市委、市政府贯彻党中央、国务院和省委、省政府决策部署，持续推进全民医疗保障体系建设和制度改革，完成医疗保障管理体制改革，构建更加高效顺畅的运行机制，出台更加惠民的医疗保障政策和便民措施，推动医疗保障事业改革发展取得突破性进展，为缓解群众看病难、看病贵问题发挥了重要作用。

制度体系更加完善。出台《黄山市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案(试行）》，将城镇居民医保和新农合制度合并实施，建成全市统一的城乡居民基本医疗保险制度。制定城乡居民高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障政策，做好与基本公共卫生服务项目衔接。合并实施职工基本医疗保险制度和生育保险制度，增强基金保障能力。统一门诊慢特病准入标准和用药目录，规范经办流程。实行大病保险全市统一招标，规范大病保险基金管理，提升经办和保障水平。完善医保扶贫政策、制度体系和执行机制，高质量如期完成医保扶贫硬任务，确保“基本医疗有保障”。

惠民力度显著加大。全市基本医疗保险实现应保尽保，财政投入逐年加大，城乡居民医保年人均财政补助达到580元。职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用报销比例稳定在80%和70%左右，有效减轻参保人员的就医费用负担。规范城乡医疗救助政策，符合医疗救助条件的困难群众资助参保率和政策落实率均达到100%。新冠肺炎疫情防控期间，加大医保基金预拨力度，确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治。认真落实减征缓缴政策，全市减征3400万元。

关键改革有效推进。积极推进医保支付方式改革，开展医保基金总额控制管理，规范血液透析等按病种付费政策，推行精神类疾病按床日付费，开展基层医疗机构收治适宜病种“日间病床”结算试点。获批DIP改革国家试点改革城市。建立非乙类医用设备市级集中采购制度。形成全市医疗服务价格“一张网”，编制《黄山市医疗服务价格目录》，建立新开展医疗服务价格管理制度、医疗服务价格动态调整机制。全面落实国家集采药品耗材政策，减轻患者和基金支出1.8亿元。

基金监管持续强化。落实医保协议管理，严格绩效考核。从“全覆盖”“勤曝光”“强体系”“聚合力”“促规范”“建机制”六个方面坚决贯彻市委、市政府部署，加强基金监管，初步构建了基金监管高压态势。全市累计追回医保基金7800万元，基金跑冒滴漏现象得到有效遏制。监管制度不断完善，建立医保基金监管联席会议制度、医保基金监管信用评价办法等十余项监管制度，进一步织密扎牢制度笼子。

医保服务持续优化。按照“四最”“六统一”标准，加强经办服务管理，服务智能化、适老化程度显著提高，医疗保障行风建设评价位居全省前列。全面落实住院异地就医结算，扩大覆盖面和即时结算率，实现长三角地区职工门诊异地就医结算。加强窗口规范化建设，扎实推进服务下沉，构建覆盖区县、乡镇（街道）、村（社区）三级医保经办服务体系，形成服务大厅、基层窗口、医院等“多点办”服务格局。

信息化建设全省领先。采用大数据、云计算等技术，建立全市统一的医保信息系统，集医保基金征缴、待遇支付、智能管理等功能于一体，实现同国家、省、市、县、乡镇(街道)、村（社区）六级互联，人社、卫健、财政、税务等部门和医院、药店、商业银行、保险公司等单位的数据互通。建立黄山市医保局门户网站，开通微信公众号，61项服务实现网上办。实现医药机构医保电子凭证应用全覆盖，医保电子凭证激活率61.02%，居全省第一。

过去五年，全市医疗保障工作取得显著成绩，为“十四五”时期推动医疗保障事业高质量发展打下了坚实基础。但同时应当看到，面对人民群众日益增长的医疗保障需求，我市医疗保障事业发展还存在不少问题和短板。主要表现在：

人口老龄化带来的压力更加凸显，我市60岁以上常住人口占比24.10%，在全省排第1位，赡养率增加、疾病谱变化影响更加复杂，特别是老年人对康复护理、长期照料等需求也越来越大，要求建立长期护理保险制度的呼声也越来越高。长三角一体化加速对待遇提升的期盼，加之医疗服务能力与上海、杭州等地区存在较大差距，参保人员趋上就医、省外就医的需求呈刚性增长趋势，给基金平稳运行带来巨大压力。制度政策衔接仍需加强，职工医保和居民医保的政策架构、待遇清单仍然存在差异。不合理诊疗、不合理收费等现象仍然存在，基金安全监管依然在路上。多层次医疗保障体系尚不健全，重特大疾病保障能力仍然不足，医疗救助托底保障能力不足，商业健康险化解高额医疗费用负担明显不足，医保服务与群众的需求仍然存在差距。

《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》为开启新时代医疗保障事业发展指明了方向，为着力解决医疗保障发展不平衡不充分问题提出了具体指导意见。市第七次党代会提出打造“五个之城”的奋斗目标，医疗保障是建设“美丽幸福之城”的重大保障。我市区位独特、交通独优、资源独秀，是“三大战略”交汇之地、“四大优势”叠加之地、“五大价值”聚合之地。全市经济长期向好，医疗保障制度框架基本形成，管理服务日趋精细，医疗保障改革共识不断凝聚，推动医疗保障高质量发展具有多方面的优势和条件，必须抢抓机遇、乘势而上，推动新时代医疗保障高质量发展。

二、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府深化医疗保障制度改革部署安排，坚持以人民为中心的发展思想，牢牢抓住推进长三角高质量一体化发展的战略机遇，按照建成生态型国际化世界级休闲度假旅游目的地城市，打造“五个之城”的目标要求，以体制机制创新为动力，发挥医保基金战略购买作用，坚持医疗保障需求侧管理和医药服务供给侧改革并重，加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，努力为人民群众提供全方位全周期的医疗保障，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

（二）基本原则

坚持人民至上。把维护人民生命安全和身体健康放在首位，遵循覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续、多层次的原则，增进民生福祉，促进社会公平，不断满足全民医疗保障需求。

坚持保障基本。坚持实事求是，尽力而为、量力而行，把保基本理念贯穿始终，科学合理确定保障范围和标准，纠正过度保障和保障不足问题，提高基金统筹共济能力，防范和化解基金运行风险。

坚持深化改革。坚持“三医联动”，在国家基本医疗保障制度体系框架内，主动顺应长三角地区一体化发展，用改革的办法着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。

坚持数字引领。根据“数字黄山”总体框架和国家、省医保信息化建设部署，加快智慧医保建设，将医保数字化改革优势转化为强大治理效能，服务医疗保障科学决策，提升医保经办服务效率。

坚持精细管理。深入推进医保领域“放管服”改革，加强管理服务能力建设，优化定点医药机构管理，健全基金监管长效体制机制。坚持传统服务方式和智能化应用创新并行，为群众提供更贴心、更暖心的服务。

坚持共享共治。促进多层次医疗保障有序衔接、共同发展，形成政府、市场、社会协同保障的格局。强化多主体协商共治，调动各方面积极性，凝聚改革发展共识，提高医疗保障治理水平。

（三）发展目标

到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。

全民医保更加完善。基本医疗保险参保扩面持续推进，努力实现应保尽保。稳步提升大病和慢性病保障水平，医疗费用负担有效减轻。医保支付方式改革深入推进，实现“管用高效”。建立健全医疗救助对象精准识别和主动触发机制，医疗救助保障水平进一步提高。商业补充医疗保险健康发展，多层次医疗保障体系更加完善。长期护理保险制度试点推进。

体制机制更加健全。全面做实市级统筹，探索推进市级以下垂直管理，市、县两级责任分担、管理服务一体的运行体制建立健全。医保参保缴费政策逐步健全，以收定支、收支平衡的可持续筹资机制全面建立，参保人员、用人单位和政府等各方责任更加均衡。医疗保障和医药服务高质量协同发展。

智慧医保更加提升。医疗保障信息化水平显著提升，医保电子凭证普遍推广，大数据监管、智能监控全面应用，“互联网+医疗健康”医保服务不断完善，就医结算更加便捷，以智慧医保建设为依托的医疗保障公共服务惠及全市人民。

治理效能更加显著。完善医保基金监管机制，医保基金绩效评价机制进一步完善，深入实施医保基金监管综合治理，基本实现医保基金管理整体智治。

表：“十四五”时期医疗保障事业发展主要指标

三、主要任务

(一)建立公平适度的待遇保障机制

1.促进基本医疗保险公平统一。坚持尽力而为、量力而行，根据经济社会发展水平和基金承受能力，健全可持续的待遇动态调整机制。按照中央和省建立职工基本医疗保险门诊共济制度意见，改革职工基本医疗保险个人账户计入办法，扩大个人账户使用范围，建立和完善职工门诊共济制度，减轻参保职工门诊费用负担。按照职工和城乡居民分类保障的原则，探索职工医保和居民医保的制度衔接和协同改革。全面梳理并落实待遇清单制度，严格执行基本支付范围和标准，实施公平适度保障，纠正过度保障和保障不足问题。

2.完善基本医疗保险市级统筹。全面做实市级统筹，在待遇政策、经办服务、基金统收统支的基础上，提高区域共济能力。加强医疗救助基金管理，促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险层次相协调。探索实行市级以下垂直管理，理顺市及区县医疗保障职责。强化基金管理主体责任，建立政府基金责任分担机制和考核机制。按照辖区常住人口或医药机构数量，合理确定经费保障。配合推动基本医疗保险省级统筹。

3.统一规范医疗救助制度。巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴，在坚持基本医疗保险普惠的同时，增强医疗救助托底保障功能。健全统一规范的医疗救助制度，建立救助对象精准识别机制，科学确定救助范围，分类资助参保，实施分层分类救助。完善各类救助的联动协同机制，提升困难人群重大疾病医疗费用综合报销水平，合理控制困难群众政策范围内自付费用比例，确保符合条件的困难群众资助参保率和医疗救助政策落实率均达100%。完善疾病应急救助管理运行机制，确保需急救的急重危伤病患者不因费用问题影响及时救治。

4.促进多层次医疗保障制度衔接。织密基本医疗保障网，促进基本医疗保险与补充医疗保险协调发展。强化基本医保、大病保险、医疗救助、商业健康保险及慈善等制度协同。完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险。建立医疗救助基金社会捐赠制度，鼓励社会慈善捐赠，加快建立医疗救助与慈善事业的有效衔接机制，积极引导慈善等社会力量参与医疗救助。支持医疗互助有序发展，加强慈善医疗互助、网络互助平台监管，加强信息披露。探索开展长期护理保险制度试点，推动医、养、护产业深度融合。

(二)健全稳健可持续的筹资运行机制

１.提升基本医疗保险参保质量。依法依规分类参保，职工基本医疗保险覆盖用人单位及其职工，城乡居民基本医疗保险覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。实施精准参保扩面，建立健全部门和单位的数据共享机制，完善覆盖全民的参保数据库，实现参保信息实时动态查询。落实全民参保计划，积极推动职工和城乡居民在就业地、常住地参保，避免重复参保，巩固提高参保覆盖率。优化参保缴费服务，加强医疗保障、税务部门和商业银行等“线上+线下”合作，丰富参保缴费便民渠道。做好跨统筹地区参保人员基本医疗保险关系转移接续工作。

2.完善责任均衡的多元筹资机制。均衡个人、用人单位和政府三方筹资责任。夯实职工基本医疗保险缴费基数，落实基准费率核定和调整机制。提高统筹基金在职工基本医疗保险基金中的比重。落实城乡居民基本医疗保险筹资政策，优化个人缴费和政府补助结构。拓宽医疗救助筹资渠道，鼓励社会捐赠等多渠道筹资。加强财政对医疗救助的投入。

3.加强基金预算管理和风险预警。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，科学编制医疗保障基金收支预算。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理，强化绩效监控、评价和结果运用。加强基金精算管理，定期开展基金运行分析，构建收支平衡机制，建立健全基金运行风险评估预警机制，促进基金中长期可持续。落实异地就医周转金制度。

(三）建立管用高效的医保支付机制

１.严格执行统一的医保目录。落实国家医保目录，执行全省统一的医保药品目录、诊疗目录、医疗服务设施目录。建立健全工作机制，做好医保目录动态调整、国家谈判药品及时落地执行和相关政策衔接工作。根据经济社会发展水平和医保基金承受能力，合理确定并动态调整医保目录个人先行自付比例。

２.创新医保协议管理。制定医疗机构和零售药店定点管理实施细则，推动定点管理与医疗质量、协议履行挂钩。公开定点医药机构申请条件，对所需材料实行清单制管理。优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序。制定定点医药机构履行协议考核办法，完善定点医药机构退出机制。探索“互联网+医疗”等新服务模式发展和建立健全跨区域协议管理机制。落实“国谈药”医院药店购药“双通道”机制，更好满足群众用药需求。完善异地就医直接结算服务，提高异地就医直接结算率。强化异地就医费用监管，将异地就医联网结算管理纳入就医地定点医药机构协议管理内容。

３.全面实行多元复合式医保支付。推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，做好区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）国家试点工作，引导医疗机构合理诊疗，提高医保资金使用效能。统筹推进基层医疗机构适宜日间病房（床）收治疾病按病种付费，医疗康复及慢性精神疾病按床日付费。探索推行门诊特殊慢性病按人头付费、适宜病种“同病同保障”付费。完善定点医疗机构及区域医保基金总额预算办法，健全医保经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，科学制定总额预算。进一步探索对紧密型县域医共体按人头总额预付，建立医共体牵头单位账户共管机制，加强医共体牵头单位医保基金专户管理与监督考核，实行结余留用、合理超支分担，建立经济性评价制度。

4.促进新安医学传承创新。支持将符合条件的中医医疗机构纳入医保定点范围，认真落实中医药服务项目纳入基本医疗保险基金支付范围。推进中医药服务医保支付方式改革，遴选一批中医优势病种探索按病种付费，与对应的西医病种同病同效同价，充分体现中医药服务价值。优先调整技术水平和传承价值高、疗效确切的中医服务项目价格，激发医务人员提供中医诊疗服务积极性。确保医疗保障专家库应有一定比例的中医药专家，发挥其中医药专业优势，落实对中医药的倾斜政策。

(四)健全严密有力的基金监管机制

1.完善医保基金监管体制。建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制，加强医疗保障基金管理能力建设。构建全领域、全流程的基金安全防控机制，形成以法治为保障、信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督和行业自律、个人守信相结合的多方位监管格局。加强医保基金监管队伍建设，建立执法人员名录库，强化执法能力培训，提升基金监管能力和水平。加强医疗保障公共服务机构内控机构建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。落实异地就医协同监管制度。

２.创新医保基金监管方式。建立并完善日常巡查、专项检查、交叉互查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度，健全“双随机、一公开”检查机制。完善部门联动机制，开展联合检查，形成监管合力。引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，提升监管的专业性、精准性、效益性。全面建立智能监控制度，实现智能审核全覆盖，加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。建立健全定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管理。健全医疗保障社会监督激励机制，畅通投诉举报电话，完善欺诈骗保举报奖励制度，及时足额兑现奖励资金。

３.依法追究欺诈骗保行为责任。严格落实医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序和处罚标准等。全面推行行政执法公示制度、执法全过程记录制度和重大执法决定法制审核制度，推进行政执法规范化。充分发挥医保基金监管联席会议制度作用，加强部门联合执法、联合惩戒、信息共享和互联互通，促进监管结果协同运用。加强基金监管行政执法与刑事司法有效衔接，按程序向公安机关移送涉嫌犯罪案件。充分发挥医保基金监管信用评价体系作用，全面推行守信联合激励和失信联合惩戒。加大典型案例曝光力度。

(五)协同推进医药服务供给侧改革

１.落实药品、医用耗材集中带量采购制度。全面落实国家和省组织药品、医用耗材集中采购和使用政策措施。落实高值医用耗材集中采购扩品、扩围政策。完善与集中带量采购相配套的激励约束机制，落实医保资金结余留用政策。推进公立医疗机构所需药品和医用耗材全部按要求从平台采购，鼓励社会办医疗机构、药店参与集中招标采购。

２.完善医药服务价格形成机制。建立灵敏有度的医疗服务价格动态调整机制，开展调价评估，持续优化医疗服务价格结构，支持公立医疗机构提高医疗服务收入占比。优化新增医疗服务项目价格审核备案管理，保障患者及时获得更具临床价值、更有成本效益的医疗服务。加强与市场监管部门的联动，做好医疗服务价格的动态监控，规范医疗机构诊疗行为，有效控制医疗费用不合理增长。

３.优化提升医疗卫生服务体系。完善区域卫生规划和医疗机构设置规划，健全城市三级医院、县级医院和基层医疗卫生机构分工协作的现代医疗卫生服务体系，支持整合型医疗卫生服务体系建设，加强分级诊疗体系建设，推进基层医疗卫生机构发展，促进基层医疗卫生服务有效利用和患者有序就医。促进定点医药机构行业行为规范、成本控制和行业自律。鼓励日间手术、多学科诊疗等医疗服务发展，推进医疗机构检查检验结果互认。依托全国统一的医疗保障信息平台，支持电子处方流转。规范医疗机构和医务人员诊疗行为，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。

(六)优化医疗保障公共服务供给

１.全面提升医疗保障公共服务能力。推进医疗保障公共服务标准化、规范化，医保经办业务全部进入政务服务中心或分中心，实现一站式服务、一窗口办理、一单制结算。完善各类人群参保和医保关系跨地区转移接续。按照要求统一异地就医业务协同管理体系，优化异地就医经办服务。完善医保服务事项网上办理。扎实推进长三角医疗保障一体化发展，落实“三个目录”统一政策，实现长三角医保关系转移接续、零星报销、自助备案跨省“一网通办”，促进长三角医保公共服务便利共享。

２.高起点推进标准化和信息化建设。按照国家医疗保障业务标准和技术标准，打造黄山特色的智慧医保体系，建立大数据模型，为实现医保决策提供依据，推动实现与全国范围内定点医药机构互联互通。全面启用电子医保凭证，优化应用功能、拓展业务场景、提升应用体验，实现医保服务“一码通办”。加强医保与政务、公安、民政等信息系统的互联互通，促进数据共享。规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员信息和数据安全。强化数据服务支撑，推进医疗保障公共服务均等可及。

３.完善医疗保障经办管理服务体系。建立覆盖市、县（区）、乡镇（街道）、村（社区）的医疗保障服务网络。依托乡镇（街道）政务服务中心、村（社区）综合服务中心，加强医疗保障经办力量，大力推进服务下沉。政府合理安排预算，加强医疗保障公共管理服务能力配置，提供医保经办所需设施，建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制。加强医疗保障经办管理服务机构内控机制建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。建立绩效评价、考核激励、风险防范机制，提高经办管理服务能力和效率。

４.提升医疗保障经办管理服务质量。按照“四最”“六统一”要求，坚持线下线上服务方式“两条腿”走路，为参保群众提供优质服务，推进政务服务事项网上办理，健全多种形式的医疗保障公共管理服务。健全政务服务“好差评”制度，开展体验式评价和群众满意度调查，制定与医疗保障发展相适应的政务服务评价标准体系和评价结果应用管理办法。扩大异地就医直接结算范围，逐步实现住院、门诊费用线上线下一体化的异地就医结算服务。加强定点医疗机构医保精细化管理，提升医疗卫生服务与医疗保障服务的关联度和协调性。

四、保障措施

医疗保障工作关系民生、连着民心，是实现广大群众“病有所医”的关键性制度安排。要充分调动一切积极因素，创造规划实施的必要条件和良好环境，努力确保规划目标任务如期完成。

（一）坚持党的全面领导

坚持党对医疗保障事业的全面领导，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，将全面从严治党贯穿于医疗保障部门党的建设和党内生活各方面，健全医疗保障系统责任落实机制。在各级党委领导下，把医疗保障制度改革作为重要工作任务，合理分解规划确定的目标任务，加强对规划实施情况的跟踪分析和监管检查，确保各项工作落实到位，形成全市推动医疗保障制度改革、提升医保治理体系和治理能力的整体格局。

（二）强化资源投入保障

合理安排医疗保障事业投入，逐步实现更多的财政资金投向医疗保障领域。加大对兜底性、基础性医保工作的财政投入力度，提高资金使用管理的科学性和规范性。加强医保队伍和能力建设，努力充实人员力量，建好医保行政管理、执法监督和经办服务三支队伍。建立健全医保领域科学决策机制，充分发挥专家学者的作用，加强科研成果的转化应用。

（三）健全实施机制

建立规划实施机制，做好规划重点任务分解，明确责任单位、实施时间表和路线图，提升规划实施效能。组织开展规划实施评估，自觉接受人大、政协监督，畅通群众诉求和意见表达渠道，发挥群众监督、媒体监督的积极作用，监测重点任务进展、主要指标完成情况，及时完善优化政策。

（四）营造良好舆论氛围

加强医疗保障政策解读和宣传服务，提高政策知晓度，营造医保、医疗、医药协同改革的良好氛围，为深化医疗保障制度改革创造良好舆论环境。重要改革事项做好重大改革社会稳定风险评估，广泛听取社会各界和参保群众意见，增进各方共识。积极主动曝光已查实的典型欺诈骗保案件，及时向社会传递打击欺诈骗保行为的决心。