关于印发《黄山市关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制工作推进方案》的通知

各区县医保局、财政局：

现将《黄山市关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制工作推进方案》印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

黄山市医疗保障局    黄山市财政局  

2022年4月24日         

黄山市关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制工作推进方案

根据《安徽省人民政府办公厅关于印发安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（皖政办秘〔2021〕112号）及《安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（皖医保发〔2022〕3号）精神，结合我市实际，现就黄山市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制工作，制定如下工作推进方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，按照保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜的基本原则，进一步建立健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式。

二、主要任务

（一）改革职工医保个人账户制度。

1.在职职工：随用人单位参加职工医保的在职职工，以及以统筹基金和个人账户结合模式参加职工医保的在职灵活就业人员，个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%。以单建统筹基金模式参加职工医保的人员，不设立个人账户。

单位缴纳的职工医保费全部计入统筹基金。以统筹基金和个人账户结合模式参加职工医保的在职灵活就业人员，个人缴费除计入个人账户外，其余全部计入统筹基金；以单建统筹模式参加职工医保的人员，个人缴费全部计入统筹基金。

2.退休职工：个人账户由统筹基金按定额划入。2022年7月1日起按每月70元计入个人账户，今后按照国家规定调整。

（二） 明确个人账户使用范围。个人账户可用于支付下列费用：

1.职工在定点医药机构发生的政策范围内自付费用；

2.职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；

3.职工参加长期护理保险的个人缴费等；

4.职工的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

（三）建立门诊共济保障机制。一个自然年度内，职工在统筹区域发生的政策范围内普通门诊费用，统筹基金的起付标准和支付比例按下列规定执行：起付标准800元；一级定点医疗机构支付比例60%，二级定点医疗机构支付比例55%，三级定点医疗机构支付比例50%；退休职工的支付比例高于在职职工5个百分点。职工一个自然年度内普通门诊费用的统筹基金支付限额为2000元。支付限额不结转、不累加到次年度。

起付标准、支付比例与支付限额随经济社会发展状况和职工医保基金承受能力适时调整，逐步提高门诊共济保障水平。

（四）加强费用结算与服务管理。建设完善处方流转、个人账户信息关联等医保信息系统模块,支持职工持处方在符合条件的定点零售药店配药和结算，方便职工关联家庭成员信息实现个人账户共济使用，实现门诊异地就医费用直接结算等。为确保政策平稳衔接，在处方流转平台上线之前定点零售药店按规定纳入。

（五）加强监督管理。通过加强医保基金监管、完善医保协议管理、改革医保支付方式、降低药品耗材成本等方式，综合提高门诊共济保障绩效。

三、工作安排

（一）启动准备阶段（2022年6月底前）

1.成立领导小组（2022年4月底前）。成立由市医疗保障局主要负责同志为组长；市财政局、市医疗保障局有关负责同志为副组长；市医疗保障局、市财政局有关科室和有关局属单位负责同志、各县（区）医疗保障局负责同志为成员的工作领导小组（以下简称“工作领导小组”）。工作领导小组办公室设在市医疗保障局，抽调相关部门人员组成工作专班，负责统筹推进门诊共济改革工作。

2.开展数据测算工作（2022年3月底前）。按照省局实施细则等规定，结合黄山市实际，由市医疗保障局相关部门提取全市近一年来职工个人缴费总额、单位缴费划入个人账户总额、退休人员划入个人账户总额以及门诊支付总额等数据，全面开展资金测算。

3.梳理明确实施口径（2022年4月底前）。对照省局实施细则等规定，由市医疗保障局待遇保障和医药服务管理科会同市医疗保障基金管理中心、市医疗保障权益管理中心（市医药集中采购服务中心），梳理改革实施过程中需要明确的政策口径，编制政策解读。

4.对接信息系统建设（2022年4月-6月底前）。由市医疗保障基金使用监管中心（市医疗保障信息中心）牵头，及时对接省项目办，跟进核心信息系统及处方流转平台的建设情况，及早完成系统测试。

5.完成实施前经办准备等各项工作（2022年4月-6月底前）。市医疗保障基金管理中心、市医疗保障权益管理中心（市医药集中采购服务中心）和各县（区）医疗保障局按职责落实共济账户关联、药店遴选等相关具体工作，明确操作流程。市医保局法规和基金监管科会同有关部门制定出台相应监管办法。各级各部门按职责落实风险防控等工作。

6.向市政府专题汇报（2022年6月底前）。在全面测算和梳理准备的基础上，将工作推进情况向市政府报告。

（二）宣传阶段（2022年6月）

7.开展宣传。拟定宣传方案，市、县（区）联动，全方位多形式开展宣传。

（三）实施阶段（2022年7月开始）

8.全面实施。市、县（区）联动，全面推进实施。

（四）改革完善阶段（2022年12月底前）

9.完善政策。市、县（区）联动，及时发现梳理改革推进过程中遇到的重大问题，及时研究完善政策措施，推进改革顺利实施。

四、工作要求

（一）加强组织领导。市工作领导小组全面领导组织协调职工门诊共济改革各项工作，具体推进工作由市工作领导小组办公室牵头，定期召开会议，通报改革进度，对各项工作进度进行协商与沟通。各级各部门要提高认识、统一思想，切实加强组织领导、确保改革工作顺利推进。

（二）落实工作职责。各级各部门要明确目标任务和工作职责，按照时间节点要求，细化分解任务，责任落实到人；同时要加强协作配合，形成有效的工作合力。

（三）营造工作氛围。各级各部门要结合实际制定宣传方案，强化工作宣传。结合疫情防控形势,紧紧围绕宣传主题，组织开展形式多样、深入人心的广泛宣传活动，并加强对医药机构的专题培训，营造浓厚改革氛围。

抄送：省医保局、省财政厅，市医保局各科室、局属各单位。

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