【政策问答解读】职工基本医疗保险门诊共济保障机制政策问答

1.为什么要建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制？

答：职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，“统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出”，职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着经济社会的发展，人民需求的提高，职工个人账户的局限性也逐步凸显。主要问题是保障功能不足，共济性不够，减轻负担效果不明显，生病的不够用，没病的不能用，另一方面也存在不法分子实施欺诈骗保的现象，故建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制十分必要。

2.建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制的依据是什么？

答：2021年4月，国务院办公厅出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），提出将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制。并要求各省要在2021年12月底前出台实施办法。2021年12月，安徽省人民政府办公厅出台《关于印发安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（皖政办秘〔2021〕112号），2022年3月，安徽省医保局、安徽省财政厅出台《关于印发安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（皖医保发〔2022〕3号），决定从7月1日开始，全省正式统一建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制。

3.职工基本医疗保险门诊共济保障机制的总体框架是什么？

答：按照保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜的基本原则，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式。主要任务有三项，分别为：改革个人账户计入管理、明确个人账户使用范围、建立门诊共济保障机制。

4.职工基本医疗保险门诊共济保障机制建立之后个人账户如何划入？

答：（1）在职职工：以统账结合模式参保的在职职工（包括机关、企事业单位、灵活就业人员等）按照本人参保缴费基数的2%划入个人账户。以单建统筹模式参加职工医保的在职人员，不设立个人账户。

（2）退休职工：个人账户由统筹基金按定额划入。2022年7月1日起按每月70元计入个人账户，今后按照国家规定调整。

5.2022年7月1日之后个人账户的使用范围有哪些？

答：个人账户具体使用范围为：

（1）职工在定点医药机构发生的政策范围内自付费用；

（2）职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；

（3）职工参加长期护理保险的个人缴费等；

（4）职工的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费；

（5）应由职工个人承担的职工大病保险费，可从职工个人账户中支付。

6.职工医保门诊共济保障机制支付的普通门诊费用有哪些？

答：（1）参保职工在市域内一级及以上定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊费用（不含门诊慢特病），以及处方流转平台开通之后持处方在符合条件的定点零售药店外配购药的政策范围内医疗费用，纳入门诊共济机制保障范围，由统筹基金按规定支付；

（2）办理过备案手续的“异地安置人员”、“异地长期居住人员”、“长期驻外工作人员”，在备案地产生的政策范围内普通门诊费用（不含门诊慢特病），在异地门诊直接结算开通之前，可持相关材料至参保地医保经办机构进行手工报销。

7.哪些门诊费用不纳入职工医保门诊共济保障支付范围？

答：（1）在职职工停止缴纳或未按规定缴纳职工医保费期间发生的门诊费用；

（2）职工住院期间发生的门诊费用；

（3）按职工医保住院、门诊慢特病保障等政策支付后剩余个人自付部分的门诊费用；

（4）其他不符合职工医保政策规定的医疗费用。

8.职工基本医保门诊共济保障机制建立之后，普通门诊费用如何报销？

答：参保职工一个自然年度内在定点医药机构普通门诊发生的符合规定的费用，在扣除起付标准800元后，在职职工在一、二、三级定点医疗机构支付比例分别为60%、55%、50%，退休职工相应提高5个百分点，年度统筹基金

支付限额为2000元。

9、除普通门诊可报销外，目前，黄山市职工医疗费用报销政策还有哪些？

（1）门诊慢特病报销政策

答：常见慢性病门诊医药费用:年度起付线500元，政策范围内报销比例70%，年度限额按病种不同分别为3000元、10000元和15000元。

特殊慢性病门诊医药费用:按城镇职工医保普通住院政策报销比例结算，一个年度内按700元计算一次起付线。

（2）普通住院基本医保报销政策

（3）大病保险报销政策(分两段进行报销)

1.职工医疗救助段：主要解决基本医疗保险统筹基金最高支付限额(8万)以上，并符合基本医疗保险“三个目录”规定的医疗费用。

2. 高额医疗补助段：经基本医疗保险、职工医疗救助按规定支付后，个人负担的合规医疗费用累计超过3万元的部分给予分段计算，累加支付。

温馨提示：市域外就医要记得办理转诊转院手续！