【文字解读】《黄山市医疗保障局行政处罚和行政强制自由裁量基准》政策解读

一、修订背景

为进一步规范我市医疗保障基金使用监督管理行政处罚自由裁量权，促进依法行政，黄山市医疗保障局根据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医疗保障局关于印发〈规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法〉的通知》《安徽省医疗保障基金监督管理办法》及安徽省医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》等相关法律、法规和规范性文件的要求，对《黄山市医疗保障局行政处罚和行政强制自由裁量基准》（2021版）进行修订，形成《黄山市医疗保障局行政处罚和行政强制自由裁量基准》（2023版）。

二、修订依据

1.《中华人民共和国行政处罚法》（中华人民共和国主席令第70号）

2.《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）

3.《国家医疗保障局关于印发〈规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法〉的通知》（医保发〔2021〕35号）

4.《安徽省医疗保障基金监督管理办法》（安徽省人民政府令第305号）

5.《安徽省医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》（皖医保秘〔2022〕109号）

三、修订过程

2023年1月10日，根据行政处罚相关法律、法规及规范性文件要求，结合实际，对原《黄山市医疗保障局行政处罚和行政强制自由裁量基准》（2021版）进行修订，拟定《黄山市医疗保障局行政处罚和行政强制自由裁量基准（征求意见稿）》（2023版），广泛征求各区县医保局及市医保局各科室、局属各单位意见建议，同步通过局门户网站面向社会公开征求意见建议30天。2月13日，以《黄山市医疗保障局行政处罚和行政强制自由裁量基准（审议稿）》形式，提请市局综合科和部门法律顾问进行内部合法性审查。2月16日，经第1次局长办公会研定后，于2月27日予以印发。

四、主要修订内容

重点对原“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险待遇的处罚”“对医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出的处罚”2项行政处罚，及新增“对定点医药机构造成医疗保障基金损失的处罚”“定点医药机构未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作等七类情形的处罚 ”2项行政处罚，合计4项行政处罚的自由裁量基准进行修订。修订后的裁量基准如下：

（一）对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险待遇的处罚

个人违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定、骗取医疗保障基金的，按照以下裁量基准确定罚款数额。骗取金额达到刑事立案标准的，不得从轻处罚。1.从轻处罚。处骗取金额2倍以上3.5倍以下罚款；2.一般处罚。处骗取金额3.5倍罚款；3.从重处罚。处骗取金额3.5倍以上(不含3.5倍)5倍以下罚款。

（二）对医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出的处罚

1.医疗保障经办机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条规定、骗取医疗保障基金的，按照以下裁量基准确定罚款数额。1.1从轻处罚。处骗取金额2倍以上3.5倍以下罚款；1.2一般处罚。处骗取金额3.5倍罚款；1.3从重处罚。处骗取金额3.5倍以上（不含3.5倍）5倍以下罚款。

2.定点医药机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，以及违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条且以骗取医疗保障基金为目的，按照以下裁量基准确定罚款数额和暂停服务协议时间。骗取金额达到刑事立案标准的，不得从轻处罚。2.1从轻处罚。从轻处罚的，处骗取金额2倍以上3.5倍以下罚款，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上9个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；2.2一般处罚。处骗取金额3.5倍罚款，责令定点医药机构暂停相关责任部门9个月涉及医疗保障基金使用的医药服务；2.3从重处罚。从重处罚的，处骗取金额3.5倍以上（不含3.5倍）以上5倍以下罚款，责令定点医药机构暂停相关责任部门9个月以上（不含）12个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议。

（三）对定点医药机构造成医疗保障基金损失的处罚

定点医药机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定、未发现以骗取医保基金为目的，按照以下裁量基准确定罚款数额。1.从轻处罚。处损失金额1倍以上1.5倍以下罚款；拒不改正或者造成严重后果的，并责令相关医疗机构暂停涉事部门6个月以上9个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；2.一般处罚。处损失金额1.5倍罚款；拒不改正或者造成严重后果的，并责令相关医疗机构暂停涉事部门9个月涉及医疗保障基金使用的医药服务；3.从重处罚。处损失金额1.5倍以上2倍以下罚款；拒不改正或者造成严重后果的，并责令相关医疗机构暂停涉事部门9个月以上（不含9个月）12个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。

（四）定点医药机构未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作等七类情形的处罚

定点医药机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条规定且拒不改正的，仅具有一项情形，可以从轻处罚；同时具有3项以上情形，可以从重处罚；并按照以下裁量基准确定罚款数额。1.从轻处罚。处1万元以上3万元以下罚款；2.一般处罚。处3万元罚款；3.从重处罚。处3万元以上（不含3万元）5万元以下罚款。

修订后的《黄山市医疗保障局行政处罚和行政强制自由裁量基准》同时明确：本裁量基准所称“以上”除在文中特别注明的以外均含本数，“以下”均不含本数，但数额或倍数为法定的最高限的均包含本数；不予处罚、减轻处罚等情形，按《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》《安徽省医疗保障基金监督管理办法》《安徽省医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》等有关规定执行。

五、实施时间

修订后的《黄山市医疗保障局行政处罚和行政强制自由裁量基准》（2023版）自印发之日起施行。

六、咨询电话

如有对本事项清单不理解之处，可咨询黄山市医保局法规和基金监管科，咨询电话：0559-2580861，联系人：尹莉（工作日8:00-12:00,14:30-17:30）。

七、行政执法监督信息渠道

监督电话：0559-2580199

联系邮箱：hssylbzj@163.com

地址：黄山市屯溪区新园东路189号5楼黄山市医疗保障局507室