【文字解读】《关于开展中医优势病种按疗效价值付费试点工作的通知》政策解读

日前，我局会同市卫生健康委、市中医药管理局、市财政局，制定印发了《关于开展中医优势病种按疗效价值付费

试点工作的通知》，现将该通知的有关政策解读如下：

一、出台背景

为深入贯彻落实《中共中央 国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》（2019年10月20日）、《中共安徽省委、安徽省人民政府关于促进中医药传承创新发展具体举措》（皖发〔2020〕11号）、《中共黄山市委 黄山市人民政府关于印发新安医学传承创新发展实施方案的通知》（黄字〔2021〕3号）等文件精神，服务健康黄山建设，充分发挥医保支付方式改革对新安医学传承创新发展的支持促进作用，推动落实黄山市医疗保障积极支持中医药发展若干政策深入实施，探索建立完善符合中医药特点的医保支付机制，制定更加切实可行的支持政策，鼓励医疗机构在确保医疗服务质量前提下提供和使用适宜的中医药服务，有效减轻患者就医负担，控制医药费用不合理增长，促进中医药传承创新发展。

二、主要内容

（一）明确试点原则

1、自愿申报原则。辖区内符合条件的中医医疗机构根据自身服务能力情况自愿向辖区内医保部门申报。

2、坚持同病同效同价原则。对诊断明确、疗效评估简易的病种，采用中医适宜技术治疗，达到与西医手术治疗同等效果，遵循中西医同病同效同价原则。

3、与DIP支付方式改革相衔接的原则。基本医保付费按相应DIP手术组标准的一定比例支付。参保人员基本医疗保险待遇按照现行医保政策规定执行，不受中医优势病种付费的影响。

（二）明确试点病种。

按照“中医药优势突出，临床路径明确，诊疗方案成熟，临床疗效确切，治疗费用稳定，治疗风险可控，中医药治疗费用低廉，疗效与西医药疗效相近或优于西医药疗效”的原则，由医保部门会同卫生健康部门征求医疗机构和专家意见，分批遴选本市适宜中医优势病种，首批确定桡骨远端骨折、肱骨近端骨折、单纯性胸腰椎骨折、腰椎间盘突出症、尺桡骨骨折、锁骨骨折6个病种，作为试行病种。

（三）明确试点机构。

考虑中医优势病种分布和各类医疗机构中医药服务特色，经综合评估，原则上本市二级及以上中医医疗机构及市域内具备住院诊疗资质的中医优势病种非遗传承人所在医疗机构为首批试点医疗机构，可在公布的试点病种目录中选择具备实施条件的病种向属地医保和卫生健康部门申请中医按疗效价值付费，各区县医保局会同卫生健康委审核后及时报市医保局、卫生健康委备案。

（四）明确付费标准。

医保部门在本市医保总额预算管理框架下，参照DIP结算管理，以试点中医优势病种相应DIP病组的支付标准为基准，城镇职工和城乡居民基本医保基金对使用传统中医治疗方法治疗的病例的支付标准按相对应的DIP手术组治疗点数的一定比例进行支付。病种支付标准实施动态调整，合理体现中医药技术劳务价值和医保基金使用效率。

（五）对试点病种进行规范管理。

对试点中医优势病种，纳入病种规范统一管理。由市卫生健康（中医）部门会同医保部门，制定试点中医优势病种临床收治标准，明确试点病种的中西医诊断标准、出入院标准、住院诊疗规范、中医主要治疗技术等。试点医疗机构应严格执行，并在实施过程中不断完善。医保部门在DIP系统中增加中医“按疗效价值付费”试点病种目录及编码。试点医疗机构根据《关于统一黄山市基本医疗保险按病种分值付费（DIP）结算流程的通知》要求，在DIP结算系统中及时规范上传中医“按疗效价值付费”的住院费用数据。各级医保经办机构根据DIP结算流程，对试点医疗机构按月进行结算并拨付医保基金预付款。年终根据DIP清算规则进行清算支付。

三、工作要求

（一）加强组织领导。

各级医保、卫生健康（中医药）及财政部门共同推进中医优势病种按疗效价值付费试点工作，通过完善政策、细化管理措施，把推进试点与发挥中医药特色优势、理顺医疗服务价格、深化医保支付方式改革等公立医院高质量发展重点任务相衔接。

(二）认真组织培训。

医保部门与试点医疗机构认真开展培训工作，准确把握按疗效价值付费病种的准入标准，严格按照临床路径和诊疗方案开展诊疗工作，确保提供高质优效的医疗服务，保障临床疗效。

（三）及时监测评估。

及时掌握试行工作后医疗机构诊疗项目、药品使用、医疗费用等信息变化，实时监测试点工作开展情况。

（四）积极宣传引导。

广泛宣传中医按疗效价值付费方式改革的目的和意义，提高群众知晓率，积极营造群众信中医、用中医的良好社会氛围。

四、政策解读员及咨询电话

如有对通知有不理解之处，可向市医保局待遇保障和医药服务管理科咨询，咨询电话：0559-2580862。政策解读员：洪丽红。