【文字解读】《关于扩大基层医疗机构适宜日间病床收治疾病按病种付费试点范围实施方案》政策解读

日前，我局会同市卫生健康委联合制定印发了《关于扩大基层医疗机构适宜日间病床收治疾病按病种付费试点范围实施方案》（以下简称《实施方案》），现将该《实施方案》的有关政策解读如下：

一、出台背景

为支持基层医疗机构发展以及中医优势病种和适宜技术的应用，推进基层医疗机构提质增效，促进分级诊疗格局形成，根据《安徽省医疗保障局 安徽省卫生健康委关于进一步规范基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种按病种付费试点工作的通知》及《关于扩大基层医疗机构适宜日间病床收治疾病按病种付费试点范围的通知》精神，决定进一步扩大基层医疗机构适宜日间病床收治疾病按病种付费（以下简称：日间病床按病种付费）试点范围。

二、主要内容

（一）确定试点范围

1、机构范围。将试点机构范围扩大到已开展紧密型县域医共体建设的区县且开展 DIP 支付方式改革覆盖的具备住院服务能力和住院资质并能完成相应信息化改造的基层医疗机构（社区服务中心和乡镇卫生院）。

2、病种范围。公布备选病种，由试点机构结合自身服务能力进行申报。

（二）确定报销办法

1、确定标准和比例。统筹考虑医保基金承受能力和参保群众个人负担，通过谈判协商初步核定病种医保支付标准、医保报销比例、患者自付比例。

2、基本报销政策。医保基金按病种医保支付标准×医保报销比例与医疗机构进行结算。患者个人按照实际医疗费用×患者付费比例承担个人费用。实际医疗费用超出医保支付标准部分由全部医院自行负担；低于医保支付标准的，结余部分医疗机构留用。

3、不予报销范围。严格执行国家医保待遇清单，基层医疗机构日间病床按病种付费的病种治疗费用（包括药品、耗材、医药服务项目等）必须全部在医保目录范围内。其他不符合医保目录产生的费用全部由医院承担。

（三）建立管理规范

1、计费管理。日间病床按病种付费按照住院收费管理，日间病床病种相关费用信息全部纳入医保基金报表“住院”统计范畴。诊疗期间患者的床位费、护理费减半计算，诊察费、检查化验费、药费等全额计算。

2、病区管理。享受日间病床按病种付费结算的病人参照住院管理。试点医疗机构应单独设立日间病床按病种付费病床病区，与患者签署病情告知书，得到患者及家属的信任配合。严格执行患者每日签字确认制度，确保诊疗记录与实际收费相符。

3、诊疗管理。试点医疗机构要严格执行诊疗规范，未按照规定临床路径表单进行治疗的，不执行日间病床按病种付费。临床路径表单由试点区县卫健部门制定。试点医疗机构应规范日间病床按病种付费病人病历书写，应包括病案首页、首次入院记录、病程记录（医嘱变更或病情变化）、医嘱单（长期医嘱单及临时医嘱单）、临床路径表单、出院小结等。试点医疗机构收治日间病床按病种付费患者不得超过实际床位数的50%；不得有欺诈骗保行为；不得降低服务标准，让未愈病人提前离院；不得将普通门诊结算病人转化为日间病床按病种付费结算；不得将属于日间病床按病种付费范围内的诊疗费用转为门诊收费或让患者外购药品变相增加患者费用等。

（四）明确申报程序

1、医疗机构申报。

2、区县审核测算。

3、汇总报送。

4、审核公示。

5、研究确定。

四、政策解读员及咨询电话

如有对《实施方案》有不理解之处，可向市医保局待遇保障和医药服务管理科咨询，咨询电话：0559-2580862。政策解读员：洪丽红。