【文字解读】《关于公布2024年黄山市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）病种目录、分值及医疗机构综合系数构成的通知》政策解读

一、背景与过程

根据《安徽省DRG/DIP支付方式改革三年行动方案》（皖医保秘〔2021〕123）文件要求及《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》、《关于印发<安徽省按病组和按病种付费基层病种参考目录>的通知》《关于健全完善安徽省基本医疗保险按病组和按病种分值付费医疗机构综合系数调整机制的指导意见》（皖医保中心〔2023〕122号）等文件精神，结合我市政策调整情况，我局根据技术规范初步制定了2024年基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP)病种目录、分值及医疗机构综合系数构，经充分广泛征求意见并进一步完善，最终形成《关于公布2024年黄山市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP)病种目录、分值及医疗机构综合系数构成的通知》（以下简称《通知》）。

二、政策依据

1.《安徽省DRG/DIP支付方式改革三年行动方案》（皖医保秘〔2021〕123）；

2.国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》；

3.《关于印发<安徽省按病组和按病种付费基层病种参考目录>的通知》；

4.《关于健全完善安徽省基本医疗保险按病组和按病种分值付费医疗机构综合系数调整机制的指导意见》（皖医保中心〔2023〕122号）

三、主要内容

《通知》主要公布了主目录、基层病种目录、辅助目录以及医疗机构综合系数构成等四方面内容：

（一）主目录制定情况

根据国家局DIP技术规范要求，2024年度，采集2021、2022、2023年共476948条病案数据，清洗裁剪后按照1:2:7的原则测算DIP病种目录。依据国家DIP目录(1.0版，11553组)，以10例为临界值进行测算，最终形成DIP组数3394组，其中包含核心病种2647组、综合病种747组。

（二）基层病种目录制定

在充分考虑基层医疗机构服务能力和水平基础上，按照“以常见病、多发病、慢性病为主，基层医疗机构住院病例数占比较大（一、二级医疗机构该病种住院人次占比超过65%），医疗费用相对稳定且在省医保局下发的基层病种参考目录范围内”的原则进行遴选，共遴选基层病种45个。

（三）辅助目录制定

根据国家局DIP技术规范，根据疾病严重程度、CCI、年龄、 肿瘤严重程度分型和次要诊断5种指标进行辅助目录测算工作，最终共261个核心病种被细分，形成846个辅助目录。

（四）医疗机构综合系数计算公式

医疗机构综合系数中各项指标主要根据各医疗机构2021、2022、2023年数据进行测算，并结合各医疗机构实际医疗费用情况、医疗机构级别、医疗服务水平等因数综合确定。经广泛征求意见后，得出医疗机构综合系数计算公式：医疗机构综合系数 = 医疗机构费用系数×权重 + 医疗机构级别系数×权重 + DIP组数覆盖率×权重+ 医疗机构CMI值×权重 + 考核得分+支持中医药发展倾斜加分

四、政策解读员及咨询电话

如有对通知有不理解之处，可向市医保局待遇保障和医药服务管理科咨询，咨询电话：0559-2580862。政策解读员：洪丽红。