关于开展黄山市基本医疗保险2024年度按病种分值付费特例单议工作的通知

为深入推进我市医保支付方式改革,发挥好特例单议作用,支持医疗机构收治复杂危重病人、新药耗新技术使用等,根据安徽省医疗保障局《安徽省基本医疗保险DRG/DIP付费特例单议实施细则(试行)》，结合我市实际，现将黄山市基本医疗保险按病种分值付费（DIP）特例单议有关事项通知如下。

一、申报范围

根据数量分布、资源消耗水平和医保支付导向分为除外支付病例、特例单议病例两种类型。原则上各医疗机构申报除外支付和特例单议病例数量，控制在DIP出院结算人次的5‰以内。为鼓励医疗机构使用新技术，对经评审通过的使用新技术的病例暂不纳入5‰指标控制范围，今后，视医疗技术发展情况予以动态调整。

（一）除外支付病例。对下列病例数量少、费用相对高的病例,由医疗机构自主申报,无需进行审核,直接认定为除外支付病例。

1.特殊高费用病例。指病例数较少的器官(肝、肾、肺、心脏等)移植、造血干细胞移植、人工肝、重度烧伤病例；

2.特殊罕见病。指病例数少、治疗费用高,现有病组支付标准无法衡量其资源消耗水平的部分罕见病（《特殊罕见病参考目录》见附件1）；

3.使用新药耗新技术病例。指未纳入本地病种分值调整的国家医保谈判药品纳入医保支付首个自然年度内产生费用的病例。近三年医疗机构申请并报市级及以上相关行业主管部门备案同意开展的新医疗技术(含新耗材)，且每年累计总病例数小于DIP付费成组病例数量规定的病例。

（二）特例单议病例。下列医疗机构收治的资源消耗过高的病例可由医疗机构申报,经医保经办机构组织审核、评审符合条件的病例,纳入特例单议范围。

1.费用极高病例。住院费用高于相应DIP病种次均费用5倍的病例；

2.多学科病例。指多种诊断与以手术为主的多种治疗方法叠加住院费用高于相应DIP病种次均费用3倍的病例(包括多学科联合治疗、院内转科、双侧手术、相同组织器官多数量手术等)；

3.住院时长异常病例。指住院天数超过该病种平均住院天数1倍以上以及住院天数超过60天的病例（不含实行按床日付费的精神类、康复类特殊病例）；

4.急诊抢救病例。急诊入院的危急症抢救病例;

5.特殊未入组病例。指现行分组方案未能包含的病例;

二、申报材料

（一）除外支付病例。定点医疗机构申报除外支付病例,由医保信息系统根据医疗机构申报的相关信息提取病例数据并审核确定,其中涉及新医疗技术的需提供相应证明材料。

（二）特例单议病例。定点医疗机构申报特例单议病例需根据病例情况提交以下材料：

1.入院及出院记录或死亡记录；

2.临床诊疗记录，包括但不限于提交病案首页、病程记录、急危重症病例的讨论记录、手术记录等；

3.检查或化验报告单；

4.收费明细清单、医保结算清单；

5.其他辅助材料，根据具体病例需要还需提供的其他支持性文件或证明,如特殊药物使用证明等。

三、申报程序

（一）申报时间。医疗机构应及时汇总本机构拟申报特例单议的病例,须提交医院医疗质量专家委员会审核通过后,于3月7日前向辖区医保经办机构申报。

市及区县医保经办机构应对报送不符合要求的予以退回，对报送不完整或存在疑问的病例，应一次性告知定点医疗机构补充相关资料,定点医疗机构在收到通知后5个工作日内补充报送相关资料。逾期未申请、逾期不补报或补报不完整的,视为医疗机构自动放弃申报。

（二）申报方式。医疗机构自主通过我市本地DIP付费综合管理系统申报。

（三）初步审核。医保经办机构于申报工作结束后10个工作日内对特例单议病例进行初审，对特例单议初审存在异议的病例,组织专家评审。

（四）专家评审。

1.评审方式。市及区县医保经办机构应在初审结束后20个工作日内对存有异议的特例单议病例进行专家评审。按市内异地交叉统一调配各区县医保中心组织专家开展评审。三级医疗机构申报的特例单议病例由市医保中心会同相关区县医保中心统一组织专家开展评审；其他医疗机构申报的特例单议病例由属地区县医保中心按市医保中心的统一调配，组织专家开展评审。评审专家从我市按病种分值付费（DIP）专家库中抽取，原则上每个病例参加评审的专家数量不少于3人。

为确保评审的公正性,评审实行回避制度,专家不得评审本院病案,被评审病案所在医疗机构不得干预评审。评审小组综合评估病例的病情复杂性、治疗合理性、费用相关性等,按少数服从多数原则明确评审意见。

2.不予通过情形。存在以下情形的病例,原则上不予通过评审。

（1）符合除外支付条件的病例或者已按统筹区政策进行支付的高倍率病例;

（2）被认定为不符合诊疗规范,存在过度诊疗的;

（3）因不合理使用药品、耗材或医疗服务项目导致医疗费用过高,且该药品、耗材或医疗服务项目,不在本地区新药耗新技术认定范围内的;

（4）因编码错误导致入组错误,或未在规定时间内完成结算数据上传的;

（5）因评估资料不全导致无法做出评估结论,或者提供虚假材料的;

（6）医保部门明确的其他情况。

3.评审结果。医保部门根据专家评审意见,结合医保基金运行情况、医疗机构收治病例总体情况,确定单议病例通过或不予通过的结果,并于5个工作日内告知提出申报的医疗机构。

4.争议处理。医疗机构对评审结果有异议的,可在获知评审结果后5个工作日内向辖区医保经办机构提出书面争议意见。医保经办机构对存在异议的病例组织专家集中复审,形成的一致意见作为争议处理结论。医疗机构逾期未提出争议意见的,视为同意评审结果。原则上按上述专家评审方式由对应开展专家评审的医保经办机构组织专家复审，复审专家可根据实际情况从市外进行遴选。

5.公布查询。特例单议申报及评审情况由市及区县医保经办机构及时向医疗机构公布,接受医疗机构和社会监督。公开的内容包括各医疗机构申报特例单议的数量、审核通过数量、医保基金支付、占DIP出院病例比例、占医保基金支出比例等情况。

四、支付标准

在DIP年度预算总额内,除外支付病例和特例单议审核通过的病例退出当年度DIP付费，合规费用实行按项目付费，除外支付及特例单议病例不重复补偿。特例单议审核未通过病例分情形按以下标准支付：

（一）因不符合诊疗规范,存在过度诊疗的;不合理使用药品、耗材或医疗服务项目导致医疗费用过高经审核未通过的病例，按该病种已公布的基准分值计算；

（二）因主要诊断、主要手术及操作选择不合理等医保结算清单填写不准确导致入组错误的，重新上传入组后按该病种已公布基准分值计算，并记录年终考核；

（三）医疗机构以费用高于DIP病种次均费用5倍（费用极高病例）理由申报单议的特殊病例，经剔除专家审核认定的不合理医疗费用后，合规总费用低于DIP病种次均费用5倍的，按该病种已公布基准分值计算；

（四）存在无指征住院(低指征住院)、分解住院、无指征延长“组别高套”、“组别低套”、虚假材料文书等严重违反临床诊疗规范和DIP付费规则行为的拒付该病例全部费用，并记录年终考核。

五、工作要求

各区县医保部门要高度重视DIP付费特例单议工作，切实加强组织领导,保障特例单议工作顺利实施。加强对定点医疗机构和医保经办人员的培训,提高对特例单议机制的理解和操作能力。对特例单议申报条件、时限要求、比例规定、评审标准、评审结果等要开展评估,加强对评审结果的日常核查。加强医保信息化建设,积极探索特例单议病例的线上申报、审核、评审和结果查询等功能,提高工作效率和透明度。加强数据安全管理,不得对外公开内部掌握数据,确保患者个人信息和医保基金数据的安全。

附件：1.特殊罕见病参考目录

     2.特例单议病例评审（复审）表

黄山市医疗保障局

2025年2月26日