【政风行风热线】黄山市医疗保障局2025年“政风行风热线”第二次上线答复情况

2025年6月13日中午，市医保局上线，节目中共接听来电3个，其中现场答复2个，线下进一步答复1个。

在线答复情况

（一）12:06，136xxxx7023来电：咨询因未转院外出就医无法办理医疗救助问题。

答复情况：已在节目中予以答复。根据《黄山市重特大疾病医疗保险和救助实施办法的通知》黄政办〔2022〕41号文:按照“先保险后救助”原则，对基本医保、大病保险等支付后，个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助。救助费用主要覆盖救助对象一个年度内，在参保地定点医疗机构或按规定转诊异地就医发生的住院费用及慢性病、特殊病门诊费用。按规定转诊的救助对象，执行户籍地所在统筹地区救助标准，未按规定转诊的救助对象所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。按救助对象家庭困难情况，分类设定年度救助起付标准(以下简称起付标准)、救助比例。特困人员不设起付标准，救助比例为90%,年度救助限额为5万元;低保对象不设起付标准，救助比例为75%，年度救助限额为4万元;低保边缘家庭成员起付标准为3000元，在起付标准以上，救助比例为60%，年度救助限额为2万元;因病致贫重病患者起付标准为1万元，在起付标准以上，救助比例为50%，年度救助限额为2万元。                  

经安徽省医疗保障信息平台查询，您参加了歙县城乡居民基本医疗保险，2022年办理了恶性肿瘤（甲状腺）的特殊慢性病证，2024年被认定为因病致贫家庭重病患者（农村居民）人员。与您联系后得知，2024年3月黄山市人民医院根据检查结果诊断您患肺恶性肿瘤，因自身原因未办理转诊备案前往浙江大学医学院附属第一医院治疗。

您2024年医疗总费用为133471元，个人现金支付为57270.2元，因未办理转诊手续不能享受医疗救助的个人现金支付有48863.8元，剩余个人支付部分未达到因病致贫家庭重病患的1万元的起付标准。

（二）12:15，187xxxx9431来电：反映居民门诊报销额度较低，并咨询现在住院前三天门诊费用无法报销问题。

答：已在节目中予以答复。2025年我市对城乡居民普通门诊报销政策进行了优化，一是普通门诊报销范围由原来的参保地县域内扩大到市域内一级及以下定点医疗机构。二是报销比例从55%提高至60%。三是取消了单次报销限额规定。目前我市参保居民每人每年累计可报销200元，从全省情况来看，处于全省各市较高水平。另外，我市城乡居民除普通门诊可报销之外，还设定有门诊慢特病、“两病”门诊用药、大额门诊等门诊报销政策，符合相关规定的门诊费用可分类报销。关于居民门诊报销额度较低的问题，我局将进一步分析、测算、研究，并积极向上反映。

2024年12月，安徽省医疗保障局、安徽省财政厅联合出台《关于印发安徽省城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇保障政策的通知》（皖医保发〔2024〕9号），全面统一规范城乡居民基本医保和大病保险保障政策。政策明确规定“住院前急诊抢救费用可纳入当次住院费用或比照一次住院费用按规定进行医保报销”，我市已按照省定政策落实。

（三）12:25，138xxxx7951来电：咨询老年人退休后返回个人医保账户70元费用较少、不够看病用药问题。

答：已线下联系答复。根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神，基本医保实行“以收定支”原则。结合基金收支情况、患者实际受益水平等多种因素综合考虑，安徽省医疗保障局、安徽省财政厅于2022年出台《关于印发安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》规定，明确自2022年7月1日起退休职工按每月70元计入个人账户，同时建立门诊共济制度。职工在统筹区域发生的政策范围内普通门诊费用，起付标准800元，一级定点医疗机构支付比例60%；二级定点医疗机构支付比例55%；三级定点医疗机构支付比例50%；退休职工的支付比例高于在职职工5个百分点，门诊统筹基金年度支付限额2000元。

2023年安徽省医疗保障局、安徽省财政厅出台《关于进一步优化安徽省职工基本医疗保险门诊统筹保障政策的通知》，进一步优化了相关政策。一是降低了起付线，一级及未定级定点医疗机构起付线降低至200元，二级和三级定点医疗机构起付线降低至为400元。二是提高了报销比例，退休职工在一级及未定级、二级和三级定点医疗机构支付比例分别提高至70%、60%。三是提高退休职工门诊统筹基金年度支付限额，由原来的2000元提高至3000元。您在我市定点医疗机构发生的就医费用，可按上述规定享受相关报销待遇。