黄山市医疗保障局2025年工作总结及2026年工作谋划

一、2025年工作总结

2025年，黄山市医疗保障局坚持党建引领，持续拓展党建品牌内涵，深入贯彻中央八项规定精神学习教育，将全面从严治党融入医保业务、巡察整改、队伍建设、内外监督，推出“今天我主讲”、社会监督等一系列亮点做法，全市医保系统政治生态持续向好，无违法违纪被处理情况。同时在省局、市委市政府坚强领导下，优待遇、抓创新、严监管、改作风、强队伍，各项重点工作平稳推进。

（一）“保”的底线牢牢守住，民生福祉持续增进

1.抓参保扩面。积极落实基本医疗保险参保长效机制，深化部门联动开展“四比”专项分析，推进参保扩面。2025年度全市参保131.69万人，按省局下达任务数计算参保率达99.39%，职工医保人数占总参保人数比重较上年增长，全民参保结构逐步优化。

2.稳待遇保障。推动基本医保省级统筹。医保目录调整为正面清单制管理，统一规范基金支付范围；落实调剂金制度；强化门诊运行监测，保留大额门诊政策；开展专题调研、强化数据采集，为建立长期护理保险制度做好前期数据推演工作。稳步提升待遇保障水平，2025年，全市职工、居民基本医疗保险政策范围内住院报销比例分别稳定在80%和70%以上，大病保险合规费用报销比例达60%以上，特困人员、低保对象合规医疗费用救助比例达75%以上。规范药品目录管理，严格落实国家2024年药品目录，推动谈判药品“双通道”及外配处方管理政策落地实施，平稳处理超说明书相关用药诉求，保障参保群众用药需求。

3.保困难群体。各类困难群体实现“应保尽保”。规范医疗救助就医流程，遴选医疗救助定点医疗机构738家，实现市县乡村全覆盖。困难群众及时精准纳入保障范围，筑牢困难群众健康底线。

（二）“改”的动能加速释放，创新格局纵深拓展

1.“三结算”模式提质增效。一是实现“医保基金与医疗机构即时结算”，医保基金拨付时限大幅压缩，已开通定点医疗机构20家；二是“基本医保与商业健康保险同步结算”有序推进，已实现基本医保与“安徽惠民保”省内实现同步结算。三是“医保基金与医药企业直接结算”有序推进，已完成实地调研、系统测试、信息维护等工作。

2.支付方式改革稳中有进。落地按病种分值付费2.0版分组方案，健全完善特例单议机制、常态化发布数据、完成国家功能模块切换等，开展以来，医疗机构控费意识明显提升、患者个人负担有效降低，医保基金使用效益有效提高。2024年我市DIP清算后，基金平均支付率达92.24%，位于全省前列。获批意见收集反馈标准化国家试点，不断健全配套机制，处理回复意见建议151条。深入推进DIP等多种支付方式改革，2025年住院患者次均费用同比下降11.52%、住院日同比下降0.63天、自付同比下降1.5%。

3.集采扩面降本蹄疾步稳。一是推动国家和省（际）联盟12批次药品、7批次耗材中选结果在我市实施，本年度执行的集采产品完成情况均超序时进度。二是高效推进集采药品“三进”工作。已实现定点基层医疗机构全覆盖，参加“三进”的民营医疗机构8家、定点零售药店177家，首批纳入“三进”目录的集采药品1612个。三是牵头全省高值医用耗材集采工作，涉及4类耗材，已完成前期调研工作，目前进入采购文件编制阶段。

4.医药价格治理精准有效。一是优化新增项目审核，共完成18家医疗机构121个新增服务项目备案。落实第二至第六批医疗服务项目价格的治理，年减轻患者及基金支出2600万元。动态调整全市公立医院208个医疗服务项目价格，进一步优化医疗机构收入结构。全年落地国家医保局放射检查等12类立项指南，促进更多新技术临床运用。二是持续拓展“医保比价”功能。实现医疗机构、零售药店所有在售医保药品全覆盖，自上线以来，总点击量达25万次。三是治理46家民营医疗机构1326个“四同药品”售价高问题，整改后年减负近千万元；建立定点零售药店医保药品“量价比较指数”，推动药品价格回归合理区间。

（三）“严”的基调贯穿始终，基金监管全面加强

1.持续健全监管体制机制。将医保基金管理突出问题专项整治贯穿监管工作始终，医保部门牵头抓总，联合卫健、市场落实监管“三医”联动，与卫健建立一把手“双召集人”会商机制，联合市场制定药品零售企业合规经营指南，与纪委监委融合“5+3”专项巡察，建立闭环机制，形成“行政监管+纪律监督”双重震慑，形成多部门齐抓共管共治的良好局面。

2.统筹推进多元监管举措。强化数据赋能。推进药品追溯码采集应用，实现扫码、监管、核查三个“全覆盖”；推进智能监管子系统建设，全省统一规则利用率和医疗机构“事前提醒”功能接入率均达100%，利用大数据提升监管效能，建成43个预警监测模型。深化专项行动。纵深推进血透服务“小切口”突击战，靶向整治重点领域过度诊疗、超量开药等问题，集中开展“百日行动”，深挖彻查基层医疗机构欺诈骗保行为，切实提升监管效能。

（四）“治”的态势持续巩固，作风建设走深走实

1.经办服务增效。一是强化保障机制建设。建立医保数据发布机制，通报全市医保基金运行情况等，打通医保与医疗机构之间信息共享通道。完善“两定”机构协议管理，2025年中止或解除19家。加强大病保险管理，保障大病保险待遇赔付，2025年商保机构基本实现“以收定支、保本微利”目标。二是夯实信息化建设。优化医保数据专区，归集政策、结算、业务基础等9类核心数据，构建覆盖全业务的医保数据资源体系。全市定点医药机构实现医保码全流程应用；7家医疗机构实现移动支付全流程应用；推广应用电子票据手工报销功能，不断提升医保经办质效。三是推进经办服务改革试点。推进处方流转平台应用，63家定点医疗机构接入电子处方流转平台。OCR试点通过省局验收，承担全省电子票据跨省报销业务试点工作；推进医保钱包拓展扩面工作，已开立6087户，消费28.85万元。四是落实异地就医服务管理，助力打造会诊转诊服务中心，制定医保支持政策，提高优质医疗资源服务可及性，全市跨省异地就医呈现“两降一升”的良好态势，就医人次同比下降0.85%、基金支出（含个人账户）同比下降7.47%，直接结算率达91.44%，位于全省前列。

2.作风建设求实。落实“强党建、守底线、严整治，打造政治可靠、本领高强、作风过硬的医保铁军”专项行动、“比发展、讲奉献、重实干”作风建设行动，落实开门教育、驻村访企等举措；创新建立企业群众诉求归集处置机制，整合综合窗口、来电来访等多渠道诉求及意见建议，定期分析研判，从根源上化解同类问题。综合窗口获评上年度最佳服务窗口，在1、2、3轮“社会评窗口”活动中获评100%满意率。

二、2026年目标任务和重点工作

1.稳步推动基本医保省级统筹。配合推进基本医保省级统筹改革，根据三年行动计划安排，规范统一职工基本医疗保险，进一步做实市级统筹，基本医保全面实行市级统收统支，确保市域内实现同类型参保单位缴费费率统一，继续执行居民基本医疗保险省级调剂金制度。进一步完善规范生育保险政策。

2.探索建立长期护理保险制度。从单位职工、退休人员、灵活就业人员等群体起步，逐步拓展保障范围实现全覆盖。同步建立稳定可持续的筹资机制、公平适度的待遇保障以及科学规范的管理运行机制，为失能人员的基本生活照料和相关医疗护理提供稳定可靠的资金保障。

3.完善大病保险和医疗救助制度。根据省局统一部署，继续执行待遇清单制度，合理确定支付范围。优化第三轮大病保险商保机构承办工作，督促提高病案核查效率，甄别预警高额医疗费用，提升承办质效。加强困难群众就医服务管理，强化医疗救助对象信息共享，接续实施医保助力乡村振兴战略。

4.持续深化支付方式改革。推动支付方式改革与紧密型县域医共体有效衔接，开展以按病种付费为主的多元化支付方式改革，结合本地疾病优化分组规则。完善预付金等制度，落实意见收集反馈机制，保障复杂病例合理支付。完善精神疾病住院按床日付费、门诊慢特病按人头打包付费等支付模式，适时开展康复类按床日付费试点，实现对不同疾病阶段和服务需求的精准支付。探索实施适合中医药特点的医保支付方式，支持新安医学传承创新发展。鼓励基层医疗卫生机构勇挑重担，提高基层就诊率。

5.持续深化医药价格治理。持续做好国家医疗服务项目立项指南落地实施工作；以公益性为导向，建立以医疗服务为主导的收费机制，做好年度医疗服务价格调价评估和动态调整工作，进一步优化医疗机构收入结构。完善药品价格治理机制，完善“医保比价”功能，按季度治理公立、民营医院“四同药品”价格，加强对定点零售药店医保药品价格的监测和监管。

6.拓展药品耗材集采成效。持续保障国家和省（际）联盟药品、耗材集采中选结果在我市落地，完善集采药品、耗材报量和考核监测等执行机制；深入推进集采药品“三进”工作，按省统一部署实施医保资金与医药企业直接结算；高质量完成牵头全省公立医院医用耗材集采工作。坚决支持定点医疗机构根据诊疗需要对必需的医保目录内药品应配尽配，满足基层用药需求。

7.巩固全民参保成果。创新“政府引导＋多方协同”的医保参保动员新模式，减轻群众缴费负担。探索参保优惠政策。持续深化“一人一档”全民参保数据库建设应用工作，为参保扩面夯实基础。

8.加强定点资源配置管理。依据本地人口规模结构和变化趋势、医保基金收支和结存状况，科学制定区域内医保定点医药机构资源配置规划。严把定点医药机构入口关，实行动态退出管理，完善对定点医药机构的分级分类管理。

9.加强基金运行管理。严格基金全流程管理，深化支付方式改革，加强大病保险管理，提前分析预警各类风险，坚决守住医保基金安全底线，防范基金当期赤字。进一步推动医保数据与卫健、市场等部门有序共享，强化医保基金预算执行，确保财政补助资金按时足额到位，坚决防范挤占挪用、沉淀闲置。加大基金预付力度，继续扩大医保基金即时结算覆盖面。

10.强化医保基金监管。做好医保基金管理突出问题专项整治工作决战决胜之年各项工作，精准聚焦医保经办机构、定点零售药店、基层医疗机构等重点主体，聚焦医保结算费用及就诊人数异常增长、聚焦门慢特病、门诊购药异常等关键环节与重点人群，常态化开展监督检查，筑牢监管防线。今年国家和省级飞检将重点检查基金赤字风险大、医保支付异常、欺诈骗保举报和大数据筛查线索较为集中的地区，同时还将开展全国医保基金审计，各区县要抓好医保经办机构和定点医药机构自查自纠，全面落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度。积极探索医保智能监管体系与异地就医跨区域协同监管体系，提升监管专业化、智能化水平；进一步加强部门协作配合，健全线索互移、联查联办机制。

（四）锻造新作风，在经办服务上呈现新气象

11.提升经办服务能力。加强医保经办审核和检查，健全完善经办内控和内审体系，继续开展医保经办系统练兵比武活动，提升专业素养和能力。持续推广、宣传医保码，实现全市定点医药机构的就医购药全流程应用。持续推进全省电子票据跨省报销业务试点、“医保钱包”试点等，提升群众办事便捷度。依托“政务AI”赋能智慧服务，深化“基层代办—一窗通办”系统应用，深化与银行、商保机构网点合作，拓宽服务渠道，夯实市、县、乡、村的“四级服务网络”，实现市内医保业务全域可办，一窗通办。

12.深化智慧医保建设。推动“医保线上购药”服务落地。拓展构建刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付等便捷支付应用场景；探索构建泛影像云和个人医保云，搭建全时、全域、全生命周期健康管理应用场景，精准构建参保人健康画像。积极争取“四类支付”、个人医保云国家试点落户黄山。严格落实网络安全责任制，确保数据安全与隐私保护，促进医保数据合理有效利用。