黄山市医疗保障局关于按病种分组付费有关问题的通知

各区县医疗保障局、局属各单位、相关定点医疗机构:

为进一步深化医保支付方式改革，合理控制医疗费用，提高医保基金使用效率，减轻参保人员个人负担，根据《安徽省医保局关于印发安徽省基本医疗保险按病种分组付费指导方案（试行）的通知》（皖医保发〔2019〕37号）、《安徽省医保局关于印发安徽省基本医疗保险按病种分组付费病种及医保支付标准（第一批）的通知》（皖医保发〔2019〕41号）精神，结合我市实际，经研究，决定自2021年5月1日起，在我市三级甲等医院择取12个病种进行按病种分组付费结算。现将有关事项通知如下：

一、实施范围

我市参保居民和职工在我市三级甲等医院（黄山市人民医院）住院的，凡疾病主诊断和治疗方式符合按病种分组付费12个病种要求的，统一按照本次公布的12个病种组及医保支付标准执行（今后有新规定的，按照新规定执行）。其他未列入按病种分组付费范围的，按原支付方式结算。具体病种及支付标准见附件。

二、付费管理

1. 按病种付费标准包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等全部费用，即从患者入院，按病种治疗管理流程接受规范化诊疗最终达到疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理以及床位、药品、医用材料等各种费用。

2. 以省按病种付费定额标准为参考，结合我市、县各病种次均费用水平，确定各病种定额标准。医保基金按照病种定额标准、基金支付比例确定医保支付定额，患者按照实际发生费用和个人自付比例支付个人负担费用；医保基金支付定额与个人负担费用之和与当次实际费用间差额部分由医疗机构承担（具体定额标准和支付比例见附件）。享受其他补助待遇人员的个人负担部分按现行规定执行，医院不得另行收取其他费用。

3. 按病种付费不计起付线，不实行保底报销。个人支付的费用按规定纳入大病保险累计范围。

4. 参保人员在一次住院过程中同时实施并完成2个以上按病种付费病种诊疗的，医保基金按照费用最高的病种医保支付定额支付。

5. 除急诊急救和参保人员务工（经商）在就医地长期居住的，未按规定办理转诊备案手续的，按病种分组付费医保基金（含大病保险）支付比例降低10个百分点。

三、退出管理

1. 因患者自动出院、转院治疗、死亡等原因，当次住院医药费用未达到定额标准的50%的，或转入ICU病房治疗且ICU病房住院日≥5日的重症患者，退出按病种付费，仍按原医保结算方式结算，退出病例数严格控制在按病种分组付费病例总数1%以内。对于当次住院医药费用超过定额标准2倍以上的部分，医保基金按照该病种基金支付比例分担。

2. 主要费用已由其他项目予以减免的，不执行按病种付费，剩余费用按普通住院结算。

四、结算管理

1. 参保人员持医保电子凭证、社会保障卡或身份证到医疗机构就诊，出院时按当次住院实际发生的医疗费用和个人自比例，结清个人自付费用。

2. 医疗机构应按医保结算要求上传结算信息，医疗保障基金管理中心按规定进行费用结算和费用拨付。

3. 医保基金支付按病种费用结算的金额，纳入医疗机构年度基金预算总额。

五、医疗服务管理

1.医疗机构要对接诊患者实行首诊负责制，严格执行国家诊疗技术规范，确保医疗服务质量，并严格遵守“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗”的医疗服务规范，保证医疗质量，确保医疗安全。

2.医疗机构不得推诿病人，不得要求未达到出院标准或治疗尚未完成的病人出院，不得将本院有能力治疗的患者动员其转外院就医；不得让未痊愈患者出院再按其他疾病办理入院治疗。

3.医疗机构不得将住院手术前按按病种诊疗规范所要求的检查、用药通过门诊就医方式分解付费；不得让患者外购或在门诊购买住院诊疗所需的药品和材料；不得另行收取或变相收取其他医疗费用。

各区县医疗保障部门、各有关医疗机构在执行过程中，如遇问题应及时向市医保局和市医保中心报告。

                           黄山市医疗保障局

2021年4月6日